小剂量泼尼松联合他克莫司治疗特发性膜性肾病的临床价值

2018-06-09周晶瀛

中国继续医学教育 2018年16期

周晶瀛

特发性膜性肾病是成人肾病综合征中最为常见的一种类型，而且发病率有逐年升高、及年轻化趋势[1-3]。传统治疗方案中，Ponticelli方案为经典方案。虽然特发性膜性肾病有约25%的自发缓解倾向，但单用糖皮质激素治疗效果不佳，需要应用糖皮质激素联合细胞毒性药物治疗，而影响到患者的预后状况[4-6]。寻找更有效、更个体化的治疗是临床关注的焦点问题。此次研究对51例患者实施小剂量泼尼松联合他克莫司治疗，效果显著，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2015年2月—2017年6月诊治的特发性膜性肾病患者102例作为研究对象。排除继发性膜性肾病因素，排除患有重症感染、恶性肿瘤、肝炎病毒、精神性疾病的患者。采用随机数字表法，将其分为两组。对照组患者51例，男35例，女26例，年龄为38～74岁，平均为（62.5±6.8）岁，观察组患者51例，男36例，女25例，年龄为36～75岁，平均为（61.9±5.4）岁，两组患者性别、年龄比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采用改良Ponticelli方案，即第1、3、5个月初给予甲泼尼龙0.5g，每日1次，连用3天，随后隔日口服泼尼松0.5 mg/kg，并于第2、4、6个月开始，每月静脉滴注环磷酰胺0.8～1.0 g，总量6～8 g。疗程6个月。

观察组患者采用小剂量泼尼松0.15 mg/（kg·d）联合他克莫司0.05 mg/（kg·d）治疗，血药浓度保持在5～10 ng/ml。疗程6个月。

记录两组患者治疗前后的临床指标（尿蛋白、血肌酐、甘油三酯、总胆固醇、血清白蛋白、内生肌酐清除率）、临床疗效（完全缓解、部分缓解、无效、总有效）、用药安全性（腹泻、血压异常、恶心呕吐）。

1.3 评定标准

临床疗效的评定标准[7]：（1）完全缓解：24 h尿蛋白定量＜0.3 g或尿蛋白/肌酐（uPCR）＜300 mg/g，肾功能正常，人血白蛋白＞35 g/L，尿蛋白定性阴性。（2）部分缓解：24 h尿蛋白定量＞0.3 g，但＜3.5 g；或uPCR 300～3 500 mg/g；或24 h尿蛋白定量比基线水平下降50%，且肾功能稳定（血肌酐较基线水平上升＜20%）。（3）未缓解：24 h尿蛋白定量＞3.5 g，且下降幅度小于基线水平的50%。（4）复发：经治疗后缓解的患者重新出现24 h尿蛋白定量＞3.5 g，或uPCR＞3 500 mg/g。（5）总有效=完全缓解+部分缓解。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标改善情况比较

治疗后，两组尿蛋白、血肌酐、甘油三酯、总胆固醇降低，血清白蛋白、内生肌酐清除率增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组尿蛋白、血肌酐、甘油三酯、总胆固醇低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者血清白蛋白、内生肌酐清除率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组临床疗效比较

观察组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组用药安全性比较

观察组不良反应发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

他克莫司是一种新型的钙调神经磷酸酶抑制剂，与环孢素A相似，利用与细胞性蛋白质（FKBP12）相结合，在细胞内蓄积产生效用。FKBP12-他克莫司复合物会专一性地结合，并抑制calcinurin和T细胞中所产生钙离子依赖型讯息传导路径作用，因此防止不连续性淋巴因子基因的转录。临床认为[8-9]，他克莫司是具有高度免疫抑制的药物，可抑制T细胞的活化作用以及T辅助细胞依赖B细胞的增生作用，也会抑制如白介素-2、白介素-3及γ-干扰素等淋巴因子的生成与白介素-2受体的表达。

表1 两组临床指标改善情况比较（±s）

组别例数时间尿蛋白（g/24 h）血清白蛋白（g/L）血肌酐（μmol/L）对照组 51 治疗前 6.2±1.4 22.6±3.1 120.7±15.8治疗后 1.5±0.3 37.5±2.9 92.6±8.3 t值 23.443 25.067 11.243 P值 0.000 0.000 0.000观察组 51 治疗前 6.3±1.1 22.3±2.8 119.5±13.4治疗后 0.8±0.2 46.1±4.0 80.1±6.2 t值 35.131 34.810 19.057 P值 0.000 0.000 0.000两组治疗后比较 t值 13.864 12.431 8.617 P值 0.000 0.000 0.000组别例数时间甘油三酯（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）内生肌酐清除率（ml/min）对照组 51 治疗前 3.6±0.5 10.4±1.6 71.2±6.0治疗后 2.3±0.4 7.1±0.6 84.5±9.1 t值 14.498 13.791 8.714 P值 0.000 0.000 0.000观察组 51 治疗前 3.7±0.6 10.5±1.8 71.3±4.7治疗后 1.8±0.3 5.6±0.7 98.7±8.3 t值 20.227 18.119 20.515 P值 0.000 0.000 0.000两组治疗后比较 t值 7.414 11.619 8.233 P值 0.000 0.000 0.000

表2 两组临床疗效比较 [n（%）]

表3 两组用药安全性比较 [n（%）]

本次研究的结果显示，治疗后，两组患者尿蛋白、血肌酐、甘油三酯、总胆固醇降低，血清白蛋白、内生肌酐清除率增加。观察组患者尿蛋白、血肌酐、甘油三酯、总胆固醇、不良反应发生率低于对照组，清白蛋白、内生肌酐清除率、总有效率高于对照组。说明他克莫司治疗特发性膜性肾病的疗效显著，可明显改善患者的临床指标，且安全高，不会引发过多的药物不良反应。这与诸多研究相似。彭健韫等研究结果显示[10]，小剂量他克莫司联合雷公藤多苷多靶点治疗特发性膜性肾病起效较快，临床缓解率较高，复发率降低，且患者耐受性好。刘国建等研究结果显示[11]，他克莫司联合糖皮质激素可作为表现为肾病综合征的特发性膜性肾病的有效治疗方案，短期疗效可能优于环磷酰胺。郭醉爽等研究结果显示[12]，与环磷酰胺方案比较，对临床表现为肾病综合征的IMN患者选用他克莫司方案起效更快、效果更好，且对性激素的抑制作用较小。

综上所述，他克莫司治疗特发性膜性肾病的疗效显著且安全高，值得临床推广使用。但此次研究也存在一定弊端，样本量较少，需要进一步扩大再研究。

[1]许秀华，梁萌，沈淑琼，等．某综合性医院84例膜性肾病临床流行病学分析[J]．中华疾病控制杂志，2014，18（9）：883-886．

[2]王明军，丁瑞恒，伍巧源，等． 82例特发性膜性肾病患者的流行病学调查及临床病理分析[J]．广西医科大学学报，2014，31（4）：583-586．

[3]王一茹，王晋文．特发性膜性肾病的流行病学概况及治疗现状[J]．医学综述，2016，22（3）：526-530．

[4]常苗苗．成人特发性膜性肾病79例临床病理分析[J]．中国卫生标准管理，2017，8（16）：133-134．

[5]徐丹，郭玉，陆晨，等．尿蛋白谱相关检测在特发性膜性肾病预后中的意义[J]．中华临床医师杂志（电子版），2016，10（5）：631-635．

[6]孙治华，邵宁．成人特发性膜性肾病临床病理特征及预后研究[J]．河北医学，2015，21（3）：440-442，443．

[7]林峥．他克莫司联合激素治疗成人特发性膜性肾病疗效观察[J]．中国卫生标准管理，2015，6（31）：97-98．

[8]张晨，王美玲，马华，等．他克莫司联合加味黄芪赤风汤治疗老年特发性膜性肾病的临床疗效研究[J]．中国全科医学，2016，19（28）：3500-3505．

[9]周萍，蒋为，孙敏燕．他克莫司联合泼尼松对特发性膜性肾病感染患者的预后[J]．中国临床药理学杂志，2015，31（22）：2181-2183．

[10]彭健韫，兰乐健，张小如．小剂量他克莫司联合雷公藤多苷治疗特发性膜性肾病的临床研究[J]．中国临床药理学杂志，2015，31（11）：905-908．

[11]刘国建，鲍运霞，张威，等．他克莫司联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的临床观察[J]．哈尔滨医科大学学报，2015，49（5）：446-449．