AST/ALT比值对新生儿巨细胞病毒包涵体病预后的意义

刘玉芹

人巨细胞病毒（human cytomegalovirus，HCMV）是一种DNA病毒，由于可致受感染的细胞肿大，所以又称为包涵体病毒。该病毒可经口腔、生殖道、胎盘、血液等多种途径感染，可导致多组织器官损害。HCMV最常感染的对象是婴幼儿。免疫低下者也较易感梁。常累及肺脏、肝脏、肾脏等多个脏器。临床表现较复杂，可为显性或隐性感染。严重者可引起死亡。新生儿巨细胞病毒包涵体病（CID）较为常见。CID出现肝脏受损较为多见。天门冬氨酸氨基转移氨酶/丙氨酸氨基转移氨酶（AST/ALT）比值可以用以判断CID时肝细胞受损程度及预后状况，现报道如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

自2015年1月—2017年12月来本院确诊的巨细胞病毒包涵体病患儿47例。男性29例，女性18例；患儿年龄出生在3小时～3天16例，1～3月31例，47例中，早产儿19例，双胎2例，单胎足月儿26例。其中低体重儿17例。其体质量小于2 200 g。

1.2 临床体征

47例患儿中有黄疸43例、体温升高10例、肝脏肿大45例、脾脏肿大5例、粪便白色8例、肺部闻及罗音15例、心脏听诊杂音5例、皮肤有咖啡牛奶斑4例。

1.3 CID确诊依据

1.3.1 临床表现 患者有上述主要临床表现，能排除非巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）感染性疾病引起的心脏、肝、肾等疾病。

1.3.2 血清抗体检测 采静脉血，检测血清中的CMV-IgM抗体。IgM检测是目前诊断 CMV是否为活动性感染或近期感染的有效指标。

1.3.3 核酸检测 用DNA聚合酶链检测，检查患者血清中CMVDNA。

1.3.4 尿液巨细胞等病毒包涵体检测 巨细胞病毒包涵体可分为核内及浆内两大类：核内包涵体1个或2～3个，一般位于核中央，大小约8～10 μm，其中间深染，周围有淡染区。与核膜分界明显。可为红色嗜酸性或蓝色嗜碱性，又称为“枭眼”细胞。胞浆内涵体位于胞浆的一侧，偏位。或在浆内散在分布。大小约2～4 μm，染蓝色嗜碱性。被感染细胞肿大变圆，可达40 μm以上。

1.3.5 患儿肝功能测定 用全自动生化分析仪（HITACH 7180，日本）测定。

1.4 统计学方法

采用SPSS15.0软件进行分析，计量资料进行t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AST/ALT比值动态与病程的关系

预后良好组（指一次性治愈患儿）32例及预后不良组15例，分别按不同病程周数（2、4、6、8周）测定其AST/ALT动态比值变化并加以比较，结果见表1。

2.2 完全康复与未完全治愈AST/ALT比值

患儿经治疗完全康复32例，第2、4、6、8周AST/ALT比值为（1.35±0.58），范围0.50～3.35；未完全治愈15例，AST/ALT比值为（1.70±0.61），范围0.48～4.37。两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 生存与死亡病例AST/ALT比值

死亡患儿8例，第2、4、6、8周AST/ALT比值（2.57±0.93），范围1.73～6.86；生存39例，AST/ALT比值（1.57±0.55），范围0.59～4.64，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

3.1 CMV感染危害及诊断

人群感染巨细胞病毒比较普遍，但为无症状携带者。当患者因多种因素导致免疫力低下，如接受免疫抑制剂治疗，年老体弱者可激活病毒导致临床症状出现。人巨细胞病毒感染孕妇后，病毒通过胎盘感染胎儿，引起宫内感染。对妊娠期妇女行产前干预，进行病毒抗体的检测，可检测胎儿宫内感染的情况。据报道60%～90%成人可检出IgG类CMV抗体，但IgG阳性，只能说明曾经感染过，并不一定是现症感染。由于IgM是机体接受抗原刺激后最先产生的抗体，且持续时间较短，因此抗CMV-IgM对宫内现症感染更有意义。CMV-IgG滴度≥1∶16为阳性，提示继往CMV感染。双份血清IgG抗体滴度4倍及以上升高提示为CMV近期感染。CMV-IgM阳性提示有巨细胞病毒近期感染。CMV的传播途径多样，接触被感染患者的分泌物如唾液、阴道分泌物、尿液和乳汁等均可感染。胎盘传播或医源性感染也是主要感染方式[1]。现在妊娠期妇女进行TORCH检测，包括T即刚地弓形虫（toxopasma，TOX），O即others，比如乙型肝炎病毒、HIV病毒、梅毒螺旋体等；R即风疹病毒（rubellaVirus，RV），C即巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV），H即单纯疱疹病毒（herpessimplxvirus，HSV）。CMV的危害比风疹病毒要大，是胎儿致畸的主要病原体。胎儿可出现听力、智力、视力受损。可累及患儿多个系统。病死率为10%～20%[2]。CMV感染有逐年增加的趋势，通常CID仅占CMV感染的10%。但早产儿、低体重及免疫功能不良患儿中，重症多，病死率高。目前尚缺乏特效药物。

3.2 CID病情评价指标

巨细胞病毒包涵体病（CID）可累及到多个系统多个器官，但肝脏受损一般比较常见和显著。评价肝脏受损情况，对判断病情及预后有重要意义。细胞胞浆中AST/ALT早期比值为0.6，线粒体中AST/ALT比值早期为3.0，根据不同比例关系，可判断CID患儿肝脏功能受损的严重程度，帮助临床医生合理采取诊疗措施。在疾病发展过程中，还应检测AST/ALT的比值变化，对早期预测具有实际意义[3]。当肝脏细胞受损严重，大量肝细胞破坏，引起谷草转氨酶在血清中浓度升高。AST/ALT比值早期预测，不失为一简便而又可靠的客观指标[4]。

表1 AST/ALT动态比值与病程及预后的关系

3.3 AST/ALT对CID预后评价的意义

血清转氨酶主要包括天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）。在各类肝病中，临床医生常通过测定天门冬氨酸转氨酶与丙氨酸氨基转移酶的浓度来判断肝脏受损的程度。正常成人血清AST／ALT比值约为0.8。谷丙转氨酶在细胞浆内的浓度比血清中要高，胞内浓度比血浆中要高2 000倍左右。各种原因，如肝炎，肝硬化等，致1%的肝细胞变性坏死，细胞内酶溢出，血清酶浓度将会增高一倍。因此，ALT被世界卫生组织推荐为肝功能损害最敏感的检测指标。谷草转氨酶（AST）存在的主要部位是心肌细胞，其次在肝细胞、骨骼肌细胞中含量较高。正常时血清中的AST含量较低，但相应细胞受损时，细胞膜通透性增加，胞浆内的AST释放入血，故其血清浓度可升高。AST在心肌梗死和心肌炎时可作为辅助检查指标，AST在线粒体中含量较高，肝细胞严重坏死则会导致AST显著增加； ALT在细胞质中含量高，对肝细胞受损，ALT是很敏感的评价指标[5-7]。AST、ALT的上升幅度和先后顺序在不同的肝脏损伤中存在一定差异，所以AST与ALT比值也存在不同[8]。国外对AST与ALT比值也比较关注[9-10]。儿童感染CMV，受损的靶器官与患儿的年龄相关性较高。据文献[11-12]报道，新生儿巨细胞病毒包涵体病（CID）病情复杂，小于6个月的患儿最常受累的器官是肝脏。临床表现主要是黄疸、食欲下降、肝功能检查指标异常及出现肺炎。

综上所述，AST/ALT比值对CID患儿预后评价有较大价值。当患儿AST/ALT比值＞1.5时，预后情况不良。AST/ALT比值＜1.5者，患儿预后较好。当患儿的AST/ALT比值＞2.0，并且随着病程发展，比值持续增高，则预后情况较差。

[1]Halenius A，Hengel H． Human cytomegalovirus and autoimmune disease[J]． Biomed Res Int，2014 ：472978．

[2]胡泽斌，曲守方，孙彬裕，等． 人巨细胞病毒 IgG 抗体检测试剂盒 国家监督抽验质量评价[J]． 中国医药生物技术，2017，12（6）：567-569．

[3]孙庆懿，葛治华． 新生儿巨细胞病毒感染的临床研究[J]． 中华儿科杂志，1989（2）：68-69．

[4]胡泽斌，曲守方，孙彬裕，等． 人巨细胞病毒 IgG 抗体检测试剂盒国家监督抽验质量评价[J]． 中国医药生物技术，2017，12（6）：346-348．

[5]张洪美，袁美莲． 丙型肝炎患者血清自身抗体和AST/ALT在 诊断丙肝后肝硬化中的临床意义[J]． 中国实验诊断学，2016，20（3）：443-445．

[6]古雪，李铃，敬雨佳，等． 人类非嗜肝病毒所致肝炎患者临 床特征的相关性分析[J]． 中国现代医学杂志，2016，26 （6）：27-31．

[7]罗泽民，苏海涛，谢娜． 传染性单核细胞增多症合并肝损害的临床特征 [J]． 华西医学，2012，27（8）：1190-1193．

[8]卓树洪，叶晓光，冯桂玲，等． 天门冬氨酸氨基转移酶-丙氨酸氨基转移酶比值与天门冬氨酸氨基转移酶-血小板比值在HBV感染相关疾病中的临床应用[J]． 中华生物医学工程杂志，2015，21（5）：432-435．

[9]姜文灿，岳素文，江洪，等． 乙型肝炎病毒及其检测技术研究进展 [J]． 临床检验杂志（电子版），2015，4（4）：983-988．

[10]李红叶，李美玉，赵文革，等． 麻疹并肝损伤149例临床特征分析 [J]． 中国医疗前沿 ：上半月，2009，4（11）：53-54．

[11]肖咏梅，胡志红． 不同年龄阶段儿童巨细胞病毒感染的临床表现差异 [J]． 中国当代儿科杂志，2010，12（1）：21-23．

[12]沈宏辉，貌盼勇． 人类非嗜肝病毒性肝炎研究进展[J]． 传染病信息，2014，27（2）：122-125．