全髋关节与半髋关节置换术治疗老年新鲜股骨颈骨折疗效和安全性的系统评价

章晓云，夏天，陈跃平，朱继翀，冯洋，汤显能，卓映宏，蓝佼，赵斌

股骨颈骨折是骨科临床常见的骨折类型，临床将其定义为股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，在全身各部位骨折中占3.5%左右［1-2］。随着年龄的增长，中老年人群逐渐开始出现骨质疏松，而且绝经后女性雌激素分泌下降明显，导致中老年女性骨质疏松较男性更加严重，因此股骨颈骨折好发于中老年人群，尤其是女性［3-4］。随着全球老龄化问题的日益严峻，股骨颈骨折发病率也在逐渐增加［5-6］。

在全身条件允许的情况下，临床对老年股骨颈骨折患者采取积极手术治疗已得到广泛共识［7-9］。相对保守治疗而言，手术治疗效果更明确［10-11］，可使患者能早期离床活动，避免各类卧床并发症。临床需结合患者年龄、性别、骨折类型及其骨质疏松情况、是否合并内科系统疾病等多方面的因素进行综合评估，以选择恰当的手术方案［12-14］。目前，新鲜股骨颈骨折采用空心拉力螺钉及首尾钉治疗，具有损伤小、出血量少、手术时间短等优点，是临床首选方案。然而，由于多数中老年患者存在骨质疏松，螺钉把持力不够易导致固定不牢靠，术后进行康复训练时易出现螺钉拔出、断裂等，导致骨折端再发移位。另外，老年患者股骨颈骨折发生后，骨折端血运较差，若骨折不愈合和股骨头缺血坏死，可能需再次手术。因此临床越来越多的医生和患者选择使用人工髋关节置换治疗老年股骨颈骨折。

人工髋关节置换包括人工全髋关节置换（THA）和人工半髋关节置换（人工股骨头置换术，HA），两者在老年股骨颈骨折的治疗中各有优势，THA适应人群更广泛，可明显降低再手术率，而且术后髋关节恢复较HA更好，远期疗效更佳［15-16］；HA常用于高龄患者，以及预期寿命不长、瘫痪患者等，该治疗方式具有手术创伤小、手术时间短、术中失血量较少等优点，但其远期存在髋臼磨损情况，出现髋关节功能逐渐受限，翻修率较高［17-18］。目前，多数关于THA与HA治疗老年新鲜股骨颈骨折的文献均为回顾性或非随机对照研究，对两者疗效和安全性缺乏系统评价。因此，本研究对两种手术方式治疗老年新鲜股骨颈骨折的随机对照试验（RCT）进行系统评价，以更好地指导临床手术方案的决策。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 （1）研究对象为经影像学检查确诊的年龄≥60岁的新鲜股骨颈骨折患者，并排除陈旧性股骨颈骨折、合并股骨头缺血性坏死、类风湿关节炎、病理性骨折和其他部位骨折、神经损伤患者，以及严重认知功能障碍无法配合治疗的患者；（2）患者分别采用THA、HA治疗；（3）疗效及安全性评价指标包括Harris评分、翻修率、髋臼磨损率、病死率、脱位率、深部感染率、术后疼痛发生率、并发症（如深静脉血栓、疼痛、神经损伤等）发生率；（4）试验设计为国内外公开发表的RCT。

1.2 检索策略 2017年1—3月，计算机检索Cochrane图书馆（2016年第2期）、Medline（1966—2016年）、EMBase（1984—2016年）、中国知网（1979—2016年）、维普网（1989—2016年）、万方数据知识服务平台（1990—2016年），同时手工检索相关期刊及追溯参考文献。文献检索以中文和英文为主，中文检索词为“随机对照试验、全髋关节置换、全髋置换、半髋关节置换、半髋置换、人工股骨头置换、人工关节置换、股骨颈骨折”，英文检索词为“femoral neck fractures、hip prosthesis、arthroplasty、hemiarthroplasty、total hip arthroplasty、randomized controlled trial、RCT、randomized”。3名作者利用数据库进行文献初筛，2名作者手工检索相关期刊及追溯参考文献，初筛后由2名作者对文献标题及其摘 要进行初步阅读，筛选出可能符合纳入研究的相关文献并全文阅读。

1.3 文献质量评价 2名作者对最终纳入的文献进行质量评价分析，若有分歧，则与第3位评价者进行讨论和协商。采用 Cochrane Reviewer' Handbook 5.2［19］的 RCT质量评价标准对纳入文献进行方法学质量评价，主要包括随机方法、分配隐藏、盲法实施（本文指评价者盲法）、结局报告完整性、选择性报告结果和其他潜在偏倚等方面。各项目均正确或低风险则文献质量为A级，2项及以上正确或低风险则文献质量为B级，余为C级。

1.4 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2统计软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）及其95%可信区间表示，计量资料采用均数差（MD）及其95%可信区间表示；采用χ2检验评价各文献间有无统计学异质性，若存在异质性（P<0.1），则需分析产生异质性的原因，并根据I2值判断异质性的大小；当异质性分析显示具有同质性时（P>0.1，I2＜50%），则采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型。由于各文献随访时间不同，而且存在随访过程中患者的死亡，可能是异质性的来源，故本系统评价根据不同的随访时间进行亚组分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过数据库和手工检索初筛共获得文献75篇，经初筛后由2名作者对文题及摘 要进行初步阅读，筛选出可能符合纳入研究的文献并全文阅读，最终纳入12篇文献［20-31］，其中，英文文献10篇［20-26，28-30］，中文文献2篇［27，31］，包括THA患者664例，HA患者646例。文献筛选流程见图1，纳入文献基本特征见表1。

2.2 方法学质量评估 纳入文献中，A级3篇［22-23，30］，B级 6 篇［20-21，24-25，28-29］，C 级 3 篇［26-27，31］（见表 2）。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 Harris评 分 6篇 文 献［24-27，29-30］报 道 了 随 访 1年Harris评分，各文献间无统计学异质性（χ2=7.55，P=0.18，I2=34%），采用固定效应模型分析。结果显示，THA后1年Harris评分高于HA，差异有统计学意义〔MD=3.93，95%CI（2.09，5.77），P<0.000 1，见图2〕。

3篇文献［25，29-30］报道了随访2年Harris评分，各文献间有统计学异质性（χ2=9.12，P=0.01，I2=78%），采用随机效应模型分析。结果显示，THA后2年Harris评分与HA比较，差异无统计学意义〔MD=3.40，95%CI（-4.29，11.08），P=0.39，见图3〕。

4 篇文献［24，27，29-30］报道了随访 3～4 年 Harris评分，各文献间有统计学异质性（χ2=37.02，P<0.000 01，I2=92%），采用随机效应模型分析。结果显示，THA后3～4年Harris评分与HA比较，差异无统计学意义〔MD=6.70，95%CI（-1.84，15.23），P=0.12，见图3〕。

仅1篇文献［26］报道了随访4年以上Harris评分，该研究显示，THA后4年以上Harris评分与HA比较，差异无统计学意义〔MD=3.30，95%CI（-3.18，9.78），P=0.32，见图3〕。

2.3.2 翻修率 4篇文献［24-25，29-30］报道了随访1年翻修率，各文献间无统计学异质性（χ2=3.15，P=0.37，I2=5%），采用固定效应模型分析。结果显示，THA后1年翻修率与HA比较，差异无统计学意义〔RR=1.50，95%CI（0.57，3.98），P=0.41，见图4〕。

2篇文献［22，30］报道了随访2年翻修率，各文献间无统计学异质性（χ2=2.60，P=0.11，I2=62%），采用固定效应模型分析。结果显示，THA后2年翻修率与HA比较，差异无统计学意义〔RR=2.26，95%CI（0.85，5.99），P=0.10，见图4〕。

4 篇文献［21，24，29-30］报道了随访 3～4 年翻修率，各文献间有统计学异质性（χ2=6.76，P=0.08，I2=56%），采用随机效应模型分析。结果显示，THA后4年内翻修率与HA比较，差异无统计学意义〔RR=1.03，95%CI（0.22，4.95），P=0.68，见图5〕。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of RCTs enrollment

表1 纳入文献基本特征Table 1 Basic features of the included RCTs

表2 纳入文献的方法学质量评估Table 2 Methodological quality assessment about the included RCTs

图2 THA与HA治疗老年新鲜股骨颈骨折随访1年髋关节功能Harris评分比较的森林图Figure 2 Forest plot of Harris score of THA vs HA for fresh femoral neck fractures in the elderly at 1-year follow-up

图3 THA与HA治疗老年新鲜股骨颈骨折随访2年、3～4年及4年以上髋关节功能Harris评分比较的森林图Figure 3 Forest plot of Harris score of THA vs HA for fresh femoral neck fractures in the elderly when the follow-up interval was 2 years，3-4 years and more than 4 years

图4 THA与HA治疗老年新鲜股骨颈骨折翻修率比较的森林图Figure 4 Forest plot of revision rate of THA vs HA for fresh femoral neck fractures in the elderly

图5 THA与HA治疗老年新鲜股骨颈骨折随访3～4年翻修率比较的森林图Figure 5 Forest plot of revision rate of THA vs HA for fresh femoral neck fractures in the elderly when the follow-up 3-4 years

4篇文献［20，26-28］报道了随访4年以上翻修率，各文献间无统计学异质性（χ2=0.55，P=0.91，I2=0），采用固定效应模型分析。结果显示，THA后4年以上翻修率低于HA，差异有统计学意义〔RR=0.27，95%CI（0.14，0.54），P=0.000 2，见图4〕。

2.3.3 髋臼磨损率 仅1篇文献［29］报道了随访1年髋臼磨损率，该研究显示，THA后1年髋臼磨损率与HA比较，差异无统计学意义〔RR=0.20，95%CI（0.01，4.00），P=0.29，见图6〕。

仅1篇文献［29］报道了随访2年髋臼磨损率，该研究显示，THA后2年髋臼磨损率与HA比较，差异无统计学意义〔RR=0.10，95%CI（0.01，1.86），P=0.12，见图 6〕。

3篇文献［21，29-30］报道了随访3～4年髋臼磨损率，各文献间无统计学异质性（χ2=2.11，P=0.35，I2=5%），采用固定效应模型分析。结果显示，THA后3～4年髋臼磨损率低于HA，差异有统计学意义〔RR=0.05，95%CI（0.01，0.22），P=0.000 1，见图6〕。

2篇文献［27-28］报道了随访4年以上髋臼磨损率，各文献间无统计学异质性（χ2=1.15，P=0.28，I2=13%），采用固定效应模型分析。结果显示，THA后4年以上髋臼磨损率低于HA，差异有统计学意义〔RR=0.05，95%CI（0.01，0.31），P=0.001，见图6〕。

图6 THA与HA治疗老年新鲜股骨颈骨折髋臼磨损率比较的森林图Figure 6 Forest plot of wear rate of acetabular component of THA vs HA for fresh femoral neck fractures in the elderly

2.3.4 病死率 5篇文献［22-24，26，29］报道了随访1年病死率，各文献间无统计学异质性（χ2=0.67，P=0.96，I2=0），采用固定效应模型分析。结果显示，THA后1年病死率与HA比较，差异无统计学意义〔RR=1.18，95%CI（0.76，1.83），P=0.45，见图7〕。

3篇文献［21-22，25］报道了随访 2～4年病死率，各文献间无统计学异质性（χ2=0.12，P=0.94，I2=0），采用固定效应模型分析。结果显示，THA后2～4年病死率与HA比较，差异无统计学意义〔RR=0.68，95%CI（0.39，1.20），P=0.18，见图7〕。

仅1篇文献［20］报道了随访4年以上病死率，该研究显示，THA后4年以上病死率与HA比较，差异无统计学意义〔RR=0.93，95%CI（0.82，1.06），P=0.28，见图 7〕。

2.3.5 脱位率 2篇文献［25，31］报道了随访1年脱位率，各文献间无统计学异质性（χ2=1.08，P=0.30，I2=7%），采用固定效应模型分析。结果显示，THA后1年脱位率与HA比较，差异无统计学意义〔RR=1.12，95%CI（0.21，5.95），P=0.90，见图8〕。

3篇文献［21-22，30］报道了随访2～4年脱位率，各文献间无统计学异质性（χ2=1.04，P=0.60，I2=0），采用固定效应模型分析。结果显示，THA后2～4年脱位率与HA比较，差异无统计学意义〔RR=3.00，95%CI（0.83，10.90），P=0.09，见图8〕。

3篇文献［20，26，28］报道了随访4年以上脱位率，各文献间无统计学异质性（χ2=3.92，P=0.14，I2=49%），采用固定效应模型分析。结果显示，THA后4年以上脱位率高于HA，差异有统计学意义〔RR=2.33，95%CI（1.27，4.29），P=0.006，见图8〕。

2.3.6 深部感染率 5篇文献［21-23，25，27］报道了随访 1年深部感染率，各文献间无统计学异质性（χ2=1.12，P=0.77，I2=0），采用固定效应模型分析。结果显示，THA后1年深部感染率与HA比较，差异无统计学意义〔RR=1.37，95%CI（0.50，3.78），P=0.54，见图9〕。

仅1篇文献［22］报道了随访2～4年深部感染率，该研究显示，THA后2～4年深部感染率与HA比较，差异无统计学意义〔RR=1.73，95%CI（0.30，9.98），P=0.54，见图9〕。

仅1篇文献［20］报道了随访4年以上深部感染率，该研究显示，THA后4年以上深部感染率与HA比较，差异无统计学意义〔RR=0.44，95%CI（0.12，1.64），P=0.22，见图9〕。2.3.7 术后疼痛发生率 3篇文献［20，22，27］报道了术后疼痛发生率，各文献间有统计学异质性（χ2=23.73，P<0.000 01，I2=92%），采用随机效应模型分析。结果显示，THA后疼痛发生率与HA比较，差异无统计学意义〔RR=0.37，95%CI（0.07，1.99），P=0.25，见图10〕。

图7 THA与HA治疗老年新鲜股骨颈骨折病死率比较的森林图Figure 7 Forest plot of fatality rate of THA vs HA for fresh femoral neck fractures in the elderly

图8 THA与HA治疗老年新鲜股骨颈骨折脱位率比较的森林图Figure 8 Forest plot of dislocation rate of THA vs HA for fresh femoral neck fractures in the elderly

2.3.8 并发症发生率 6 篇文献［21-23，25，27，31］报道了并发症发生率，各文献间无统计学异质性（χ2=5.81，P=0.33，I2=14%），采用固定效应模型分析。结果显示，THA并发症发生率与HA比较，差异无统计学意义〔RR=1.09，95%CI（0.80，1.48），P=0.59，见图11〕。

图9 THA与HA治疗老年新鲜股骨颈骨折深部感染率比较的森林图Figure 9 Forest plot of deep infection rate of THA vs HA for fresh femoral neck fractures in the elderly

图10 THA与HA治疗老年新鲜股骨颈骨折术后疼痛发生率比较的森林图Figure 10 Forest plot of postoperative pain of THA vs HA for fresh femoral neck fractures in the elderly

图11 THA与HA治疗老年新鲜股骨颈骨折并发症发生率比较的森林图Figure 11 Forest plot of postoperative complications of THA vs HA for fresh femoral neck fractures in the elderly

2.4 发表偏倚与敏感性分析 本研究各评价指标纳入文献均未超过10篇，无法进行发表偏倚分析。因此，本研究采用敏感性分析验证结果是否可靠。在进行Meta分析时，将权重最大与最小的研究剔除后，统计结果方向均不变，证明Meta分析结果稳定。

3 讨论

3.1 文献质量评价 共12篇文献［20-31］纳入本次系统评价，各文献均采用随机分组方法，均在研究方案实施前设定了研究对象纳入及排除标准，仅国内的2篇文献［27，31］未提及具体的分组方法，而国外10篇文献［20-26，28-30］均使用了正确的随机分组方法，选择性偏倚较小。5 篇文献［20，24，26-27，31］未提及分配隐藏，存在中度选择性偏倚可能。8篇文献［20-21，25-29，31］未提及是否进行了评价者盲法，存在高度选择性偏倚可能。各文献均进行了意向性分析（ITT），其中2篇文献［27，31］未报道研究过程中是否存在失访。本次系统评价纳入文献总体质量较高，其中A级文献3篇，B级6篇，C级3篇。从文献质量分析结果可知，国内2篇文献严谨性较差。

3.2 临床疗效和安全性分析 本系统评价纳入的疗效和安全性观察指标主要有Harris评分（反映髋关节功能）、翻修率、髋臼磨损率、病死率、脱位率、深部感染率、术后疼痛发生率、并发症发生率。Meta分析结果显示，THA患者Harris评分仅在随访1年内优于HA，可能是由于HA仅去除股骨头，未对髋臼进行任何处理，而且HA患者一般年龄较大，自身合并基础疾病较多，活动量较THA患者小，同时随着年龄的增长，髋关节存在不同程度的退变，髋臼边缘骨赘形成，软骨剥脱等导致HA患者在随访早期Harris评分较THA差。而随访2、3～4年及4年以上时，采取不同手术的患者Harris评分均无差异，可能是由于随着术后半髋关节假体与髋臼磨合减少了术后出现的不适感，而且THA后多数患者活动量较术前减少所致。

采取不同手术的患者翻修率仅在随访4年以上时差异有统计学意义，THA患者翻修率低于HA，而随访1、2年及3～4年翻修率均无差异。随访1、2年时，不同手术的患者髋臼磨损率并无差异；随访3～4年及4年以上时，THA患者髋臼磨损率低于HA。HA患者均在随访4年以上时翻修率、髋臼磨损率高于THA，由于术后早期股骨头对髋臼磨损程度较小，随着时间的延长，股骨头持续对髋臼进行磨损，而且随年龄的增长，骨质疏松情况逐渐加重，股骨头对髋臼磨损的程度也会相应增加，局部出现疼痛，从而导致翻修率同时升高。

不同手术患者在随访1、2～4年的脱位率无差异，THA患者随访4年以上时脱位率高于HA。由于THA对患者髋关节局部的软组织损伤较大，髋臼和股骨头同时被置换，原有的生物力学稳定性受到改变，这些因素均是THA患者脱位率较高的原因。

在各随访时间，采用不同手术的患者病死率、深部感染发生率均无差异。手术医生对围术期的感染指标和术前皮肤条件比较重视，任何部位存在感染均不会轻易进行关节置换手术，术中无菌操作和手术室无菌环境控制严格。而病死率主要与患者自身的综合体质有关，虽然THA的手术损伤较大，手术时间长，但其手术适应人群体质较HA好，而且两种手术方式均不会成为患者死亡的直接原因，因此两者的病死率随访结果无差异。

本系统评价显示，不同手术患者术后疼痛、并发症发生率均无差异，虽然多数文献报道提示HA后出现疼痛非常常见，而且不少患者呈持续性疼痛，主要是由老年患者存在骨质疏松，人工股骨头对髋臼的持续撞击和磨损所致［9，32］。本次系统评价纳入的文献未进行不同时间段的随访比较，总体上提示术后疼痛、并发症发生率无差异。

3.3 本研究的局限性 本研究纳入样本量较大，共纳入1 310例患者，文献方法学质量较高，从一定程度上克服了由于样本量较小导致的偏倚。本研究也存在一定的不足，各文献随访时间不同，各评价指标在不同随访时间段存在明显统计学异质性，Meta分析时则会影响结果的可靠性。THA或HA使用的材料多种多样，如陶瓷、聚乙烯等，是否使用骨水泥柄、采用单极或双极均可能是异质性的来源，使系统评价的结果可信度受到影响。不同文献纳入患者本身的状况、对手术耐受的程度、合并内科疾病情况、手术医师的同质性均需要综合考虑。因此，未来临床决策哪种手术方式更适合老年新鲜股骨颈骨折的治疗，尚需要设计更多的方法学质量更高的大样本、多中心RCT。

本文无利益冲突。

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