一期双侧胫距跟融合术治疗血友病性踝关节病的临床研究

高鹏 李晔范彧 王梦一 陆叶 翁习生

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730）

血友病是一种以凝血功能障碍继而导致出血的遗传性疾病，大多表现为负重关节以及肌肉组织等结构的反复出血，最终导致关节软骨破坏，肌肉软组织假瘤形成、瘢痕化，引发关节疼痛、进行性关节功能受损直至强直，严重影响患者的生活质量和社会行为能力[1,2]。踝关节是人体的主要负重关节，也是血友病最常侵犯的关节之一。血友病性踝关节病患者多发病较早，踝部症状明显重于骨关节炎、类风湿性关节炎等其他类型踝关节炎患者。对于单侧踝关节和（或）距下关节炎患者，采取踝关节融合术或胫距跟融合术治疗已取得很好的临床疗效，而对于双侧出现严重关节面破坏的血友病性踝关节病患者，一直未能有很好的治疗方案。

本研究回顾性分析2012年1月至2016年6月采用逆行交锁髓内钉行一期双侧胫距跟融合术治疗的5例血友病性踝关节病患者的临床资料，分析一期双侧胫距跟融合术的围术期替代治疗方法、并发症、骨愈合情况及术后踝关节功能，探索符合此类患者特点的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年1月至2016年6月采用逆行交锁髓内钉行一期双侧胫距跟融合术治疗5例患有双侧血友病性踝关节合并距下关节炎患者，甲型血友病患者3例，乙型血友病患者2例；均为男性；患者年龄为22～42岁，平均27.6岁；术前AOFAS评分为19～31分，平均25分。3例甲型血友病患者术前均排除血清Ⅷ因子抑制物。

1.2 围术期血友病相关治疗

患者入院前均经血友病专病门诊明确血友病诊断及类型。术前经血液内科会诊，查凝血因子浓度，通过相应的预实验确定围术期凝血因子替代治疗方案。甲型血友病采用血浆源性或重组凝血因子Ⅷ（FⅧ）进行替代治疗，乙型血友病采用凝血酶原复合物进行替代治疗。围术期监测血浆凝血因子及抗体浓度。纳入研究患者手术当日维持凝血因子浓度在80%～100%，术后前3日维持在50%～60%，术后4～7 d维持在20%～30%，第1周后如无出血表现，停用替代治疗。根据伤口引流量、手术区域肿胀及血红蛋白水平等调整凝血因子用量及时间、是否输血和（或）加用氨甲环酸等抗纤溶药物。

1.3 手术方法及术后处理

均采用全身麻醉，术前预防性应用抗生素，根据术前会诊确定的围术期凝血因子替代治疗方案于术前1 h输注凝血因子。患肢上气囊止血带，压力设定为250 mmHg。常规采用踝前正中切口处理踝关节软骨面，自跟骨逆行向胫骨远端打入交锁髓内钉（Synthesis、Titanium）及锁钉行胫距跟融合术并植入自体骨。踝前切口放置引流片，关闭切口后加压包扎。

术后24～48 h拔除引流片。监测凝血因子、凝血因子抑制物及出凝血指标。术后2～3周拆线。术后6周开始部分负重（10～15 kg起），每周增加5 kg，术后3.5～4.0个月保护下完全负重。

1.4 随访计划及评价标准

术后6个月、12个月及之后每年进行门诊随访，拍摄手术部位大体像及X线片，进行AOFAS评分。

2 结果

5例患者均采用逆行交锁髓内钉一期完成双侧胫距跟融合术，单侧融合术用时为60～90 min，平均73 min；术中出血量为10～60 ml，平均24 ml。均在止血带下完成手术，术中均未输血。

5例患者全部获得随访，随访时间为20～61个月，平均37个月。术后双足完全负重时间为3.5～6.0个月，平均4.2个月。术后6个月随访X线片检查示踝关节截骨面模糊，有骨小梁长入。术后1年随访X线片检查示关节均已融合，无假关节形成；AOFAS评分为83～92分，平均87分。术后1年时，5例患者平路行走距离均超过500米，可完成上下3层楼活动（约30级台阶），均已恢复正常办公室工作。3例患者术后可蹬三轮车，1例患者术后恢复驾驶汽车。2例甲型血友病患者术后采用小剂量凝血因子长期替代治疗（表1）。

本研究中1例患者术中发生双侧胫骨下段螺旋骨折，打入2枚胫骨锁定螺钉后，骨折稳定，辅助石膏固定6周，延迟至术后10周开始部分负重，术后6个月随访骨折愈合良好，开始完全负重（图1）。1足踝前正中切口出现皮缘愈合不良，经换药后愈合。1足因1枚交锁螺钉刺激皮肤，术后5周时局部麻醉下取出。其余患足未发生伤口愈合不良、感染、神经损伤等并发症。

3 讨论

3.1 血友病性踝关节病变融合治疗时的凝血因子替代治疗

血友病是一类以反复出血为特点的凝血功能障碍性疾病，踝部手术围术期出血可对伤口、骨愈合等造成不利影响，甚至危及患者生命[3,4]。因此，需要依托血液内科制定良好的个体化围术期凝血因子替代方案及各项预案，控制围术期出血，以确保手术成功及术后康复训练。我科足踝外科学术团队近10年来，已在血液内科协助下成功实施近60例血友病性足踝相关疾病的手术治疗，取得了丰富的围术期凝血因子替代治疗经验[5-7]。

踝关节融合术切除了滑膜，同时辅以坚强内固定或石膏固定，局部无需反复活动，出血风险明显低于髋、膝关节置换术等大型骨科手术。因此，踝关节融合术围术期凝血因子的替代浓度可维持在一个相对较低的水平和较短的时间，一方面确保了围术期患者的凝血功能足以安全地开展手术，另一方面极大减少了凝血因子的暴露强度，降低了出现凝血因子抑制物的风险，也大幅降低了患者的治疗费用[8]。对于行单侧胫距跟融合术的血友病性踝关节病患者，一般手术当日维持凝血因子替代浓度在80%，术后前3日维持在40%，术后4～7 d维持在20%，此后可停药或酌情减至最低维持量，较单侧关节置换术降低约30%的凝血因子使用量。一期双侧胫距跟融合术可采用与单侧手术基本相同的凝血因子替代治疗方案，与分期进行单侧手术相比降低约50%的凝血因子使用量。

表1 患者的一般资料

本研究中5例患者在围术期及随访中均未发生因凝血因子替代不足造成的出血等并发症，也未发生凝血因子替代过量引发的血栓栓塞性并发症。

3.2 采用逆行交锁髓内钉行胫距跟融合术治疗血友病性踝关节病的优势

由于血友病性踝关节病的整体发病率较低，国内外尚无针对血友病性踝关节病的长期大样本临床研究，重度血友病性踝关节炎的治疗选择尚未统一。此类患者大多年轻、活动要求相对较高，在长期凝血因子替代治疗成为可能的情况下，踝关节置换术是一种治疗选择[9]。但目前常用的假体均存在较高的翻修率（假体松动、骨囊性变）和血友病患者翻修时复杂的围术期准备及巨大花费，踝关节置换术尚未普遍开展，仅有个别报道[9,10]。

踝关节融合术仍是目前治疗血友病性踝关节病的主要措施，具体方法如下：①采用外侧入路，打开外踝后行关节清理，再用接骨板固定融合胫距跟关节，但创面大、损伤重，对围术期凝血因子替代治疗提出更高的要求；对仅有胫距关节病变者，可经踝前入路清理，接骨板融合胫距关节。但接骨板为偏心固定，力学性质不稳定，术后负重晚，康复周期延长。②交叉空心加压螺钉固定属于微创固定，但固定强度差，需要长期石膏外固定，康复治疗周期长。③外固定架也是可供选择的治疗手段，但针道护理费时费力、感染风险较大、治疗周期长，需要较长时间的凝血因子替代治疗[11-14]。④采用逆行髓内钉进行胫距跟融合属于微创手术，仅需在踝前正中做一5 cm左右切口来清理坏死硬化的骨、软骨、滑膜等组织，或者经关节镜来制备融合面。对于距下关节面，可通过外侧小切口或关节镜清理，同时纠正距下关节畸形导致的力线异常。如无距下畸形，在逆行髓内钉开髓过程中产生的骨屑和术后的坚强髓内固定可诱导距下关节面自发融合，此时不必常规处理距下关节。采用逆行髓内钉进行胫距跟融合属于轴心固定，相比接骨板的偏心固定，力线性能极其稳定。术后无需石膏辅助制动，允许在术后早期开始负重训练，对于一期双侧融合的患者，可明显缩短卧床时间，提高患者满意度[15,16]。

因此，采用逆行髓内钉行胫距跟融合术是目前治疗严重血友病性踝关节病较为理想的手术方式。

3.3 双侧胫距跟融合术对患肢功能的影响

踝关节融合术对患者步态等方面存在一定影响。单侧融合时可通过髋膝关节、距舟、跟骰及其他中足关节的代偿活动获得一定补偿，平路行走时步态异常不明显。双侧融合时其他关节也发生代偿，但仍会对步态及日常活动产生较大影响，如无法下蹲、上下台阶困难、因关节僵硬带来行走步态异常、崎岖路面行走时有一定困难等。因此，一般不建议对踝关节炎患者进行双侧融合，尤其是有劳动需求或生活在山区者，而是至少一侧保留活动能力，如采用踝关节置换术[17]。

图1 患者编号3，男，42岁，双侧血友病性踝关节合并距下关节炎，采用逆行交锁髓内钉行一期双侧胫距跟融合术治疗，术中因胫骨髓腔发育异常发生双侧胫骨下段骨折，打入2枚胫骨锁定螺钉后骨折稳定，石膏固定6周，延迟至术后10周开始部分负重，术后6个月随访骨折愈合良好，开始完全负重

而对于血友病性终末期踝关节病患者而言，踝关节置换术多存在禁忌证，即便可以置换，假体生存率亦明显低于髋、膝关节[18]，一旦因假体松动或继发骨溶解、骨囊肿，需要翻修手术或者补救性融合时，不仅手术风险大、局部软组织条件差，同时需要再次使用大量凝血因子，显著增加凝血因子抑制物出现的风险，同时翻修手术的医疗费用也显著升高[19,20]。

采用逆行交锁髓内钉行一期双侧胫距跟融合术治疗血友病性踝关节病的优点包括：①微创；②融合效果确切、翻修率低；③轴心固定，力学性能稳定；④允许早期双足同时开始负重锻炼，有利于缩短卧床时间，让患者尽快康复，融入社会生活；⑤一期手术并未显著增加凝血因子替代强度和使用量，降低了凝血因子的暴露强度，有利于降低凝血因子抑制物的生成风险；⑥相关医疗费用比分期手术明显降低；⑦融合术可消除踝部疼痛达到无痛步行的需求，年轻患者的代偿能力强，术后功能恢复更满意，能够完成上下楼梯、开车、蹬车等现代生活中常见活动，因此不失为特殊情况下的一种选择[21]。

很多血友病性终末期双侧踝关节病患者难以承受因凝血因子替代治疗带来的巨大手术费用[22]，因此本研究收集的手术例数及随访时间仍存在不足，期待随着凝血因子获得渠道的多样化及价格降低，以及医保涵盖范围的扩大，使更多的此类患者能够接受手术治疗，进而总结分析该术式的确切临床效果。

综上，在良好的围术期凝血因子替代治疗方案保障下，采用逆行交锁髓内钉行一期双侧胫距跟融合术是治疗双侧终末期血友病性踝关节病变安全有效的治疗方式，相比其他融合方式及分期手术具有疗效确切、不增加凝血因子使用量、降低医疗费用、缩短康复周期等优点。

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