THESSYS技术腰椎间盘切除术并发硬脊膜损伤的原因分析（附8例报告）

余可谊 蔡思逸 王以朋王牧川 李子全 沈建雄

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730）

硬脊膜损伤（dural injury,DI）是腰椎手术的常见并发症，开放的腰椎间盘切除术中DI、脑脊液漏（cerebrospinal fluid leakage,CSFL）的发生率为1.8%～17.4%[1]。但经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术（percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy,PTELD）并发DI的报道相对较少，其发生率为0.1%～3.7%[2-7]，但其发生率可能被低估[3,8]。PTELD并发DI患者多数无明显症状，但也有个别严重病例需要术中转开放手术或再次翻修手术，国内未见相关的研究报道。本研究回顾性分析采用THESSYS（Thomas Hoogland endoscopic spine system）技术PTELD并发DI的8例患者的病例资料，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014年3月至2017年6月采用THESSYS技术PTELD 257例，均其中单纯腰椎间盘切除术226例，合并腰椎侧隐窝狭窄同时行侧隐窝减压31例。术中共8例发生DI，收治时间为2014年3月至2016年10月，女5例，男3例；年龄23～69岁，平均47岁；其中L2/3节段2例，L3/4节段1例，L4/5节段4例，L5/S1节段1例。

1.2 研究方法

回顾性分析采用THESSYS技术PTELD并发DI的8例患者的病例资料，总结其临床特点、术中术后情况及处理方式、预后与转归。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，对其术前和末次随访的腰痛和腿痛ⅤAS评分、ODI评分采用配对t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况及处理

8例发生DI的患者中1例术中未发现DI，但术后发生CSFL，损伤机制不详；另外7例术中即发现DI，其中5例为神经根外侧DI，1例为硬膜囊腹侧DI，1例为硬膜囊外侧DI并于术中发生马尾神经疝出，无法继续完成椎间孔镜手术，遂转为开放手术，完成椎间盘切除术后同时行硬膜囊缝合修补。除1例转开放手术外，完成椎间孔镜手术的7例均经穿刺伤口放置硅胶引流管，其中4例于术后发生CSFL，引流量为50～200 ml，于术后1～2 d拔除伤口引流管、缝合封闭皮肤裂口并采取平卧位休息1 d；另外3例未见明显CSFL，术后引流量＜10 ml，于术后24 h内拔除引流管。按照损伤机制区分：5例由穿刺、椎间孔成形及置管操作导致DI，2例由椎间盘切除、神经根减压操作导致DI，1例损伤机制不详。术中具体情况及处理见表1。

表1 PTELD并发DI的术中情况、损伤机制及处理

2.2 预后与转归

完成椎间孔镜手术的7例在拔除引流管后均未再有渗出。2例出现一过性头晕、恶心、呕吐；1例有一过性下肢麻木；1例L2/3椎间盘突出症（右侧）合并退行性脊柱侧凸患者，术中发现硬膜囊腹侧DI，术后出现一过性右大腿疼痛、右侧股四头肌肌力从术前的Ⅳ级降至术后的Ⅲ级，经卧床休息、静脉使用甲泼尼龙80 mg，每日2次，3 d后症状明显缓解；1例L4/5椎间盘突出症，因术中硬膜囊外侧DI、马尾神经疝出，无法继续进行椎间孔镜手术而转开放手术，完成椎间盘切除术同时行马尾神经回纳、硬膜囊缝合术，术后出现左小腿、足背麻木，左足踇背伸肌力从术前的Ⅴ级降至术后的Ⅲ级，术后6个月随访时左下肢麻木缓解，左足踇背伸力恢复至Ⅳ级。

8例均获得随访，随访时间12～23个月，平均17.9个月。术前腿痛ⅤAS评分平均为（7.1±1.1）分，末次随访时腿痛ⅤAS评分平均降至（1.1±0.6）分（P=0.000,t=14.2），平均改善率为84.5%；术前腰痛ⅤAS评分平均为（5.3±1.0）分，末次随访时腰痛ⅤAS评分平均降至（1.6±0.7）分（P=0.000,t=13.8），平均改善率为69.8%；术前ODI评分平均为56.0%±27.6%，末次随访时ODI评分平均降至11.0%±5.4%（P=0.002,t=4.7），平均改善率为80.4%。按照改良MacNab标准对手术疗效进行评估，优4例，良4例。无切口感染及脑脊液囊肿形成。临床结果及转归见表2。典型病例见图1。

表2 PTELD并发DI的临床预后与随访结果

3 讨论

DI是腰椎手术常见的并发症，但PTELD并发DI的报道相对较少。本研究对椎间孔镜手术并发症的相关研究进行了文献回顾，PTELD并发DI的发生率为0.1%～3.7%[2-7]，相对于开放腰椎手术要低。多数PTELD并发DI后无明显症状，无需特殊处理。Ahn等[2]报道816例PTELD患者中9例并发DI，发生率为1.1%，低于本研究的3.1%，且均因患者术中或术后出现明显的疼痛或神经功能障碍而转开放手术或再行翻修手术，与本研究的预后有很大不同，推测可能存在一些无症状性的PTELD并发DI病例，如果PTELD中不特意显露神经根，不一定能发现隐匿的破口。本研究中PTELD术后常规放置引流，但完成椎间孔镜手术的7例并发DI的患者只有4例术后发生了CSFL，另外多数外科医师在PTELD术后并不常规放置引流，如果只以术后伤口渗液来判定有无DI，确实存在低估的可能。

3.1 PTELD并发DI的原因

PTELD并发DI的原因可以分为两大类：①非直视操作导致DI；②直视镜下操作导致DI。

3.1.1 非直视操作导致DI：包括穿刺、椎间孔成形和置管操作，主要与技术有关，也和医师的经验密切相关。本研究中PTELD并发DI的发生率较高，其中部分病例可能与术者处于早期椎间孔镜手术学习曲线阶段或尝试不同手术技巧时对一些手术细节掌握不佳有关。杨氏椎间孔镜操作技术（Yeung endoscopic spine surgery,YESS）[8]的靶点位置在椎间盘，减压从椎间盘内再到盘外，发生DI的风险相对比较低，而THESSYS技术（Thomas Hoogland endoscopic spine system）[9,10]的靶点位置在硬膜前方、椎间盘后缘，穿刺、椎间孔成形时手术器械的延长线可能经过硬膜囊或神经根，发生DI的风险相对高，而椎间孔镜下腰椎管减压时为了更好地减压硬膜背侧结构，在C型臂X线机透视下椎间孔成形时常需要以上关节突腹侧甚至椎板腹侧作为靶点，位置更加靠后，在穿刺置管、关节突成形时发生DI的风险会更高。

当然，这种穿刺置管过程中发生的DI更多和操作技术有关，术者经验不足、操作不仔细，尤其是未在透视下反复确认时容易造成DI。穿刺针、一级导杆在置入过程中可以造成小的硬脊膜破口，一般不会造成严重的后果，仔细的镜下观察可以发现破口。椎间孔扩大、关节突成形的步骤比较容易发生DI，一定要强调正位透视下环锯的尖端不超过椎弓根内侧缘连线[10]。

图1 病例编号3患者，女，69岁，L3/4椎间盘脱出，于局部麻醉+静脉麻醉下行经皮椎间孔镜下L3/4椎间盘切除术并发DI，术后无明显神经症状，术后4个月随访腰椎MRI示神经减压满意

3.1.2 直视镜下操作导致DI：包括椎间盘切除、神经根减压操作，主要与解剖关系不清楚、手术副损伤有关；神经根、硬膜与椎间盘、后纵韧带粘连比较明显时，分离粘连可能造成硬脊膜的损伤。对于前者，建议注射美蓝对髓核进行染色，有利于辨别神经组织和椎间盘组织；对于后者，建议适度分离粘连，不过分强调硬膜囊腹侧的完全显露，以完成减压、缓解症状为主要目的。

本研究中并发DI的8例中5例术中发生神经根外侧DI，考虑和克氏针、一级导杆和环锯的操作不当有关，置入位置过深或者过于偏背侧；2例术中发现为硬膜囊损伤，其中1例是分离椎间盘与后纵韧带的粘连时发生硬膜腹侧的撕裂，因马尾神经疝出不明显仍可以坚持完成手术，但要加快手术速度，同时减小液体灌注压力，避免颅压升高，以免发生术中颈痛、甚至癫痫样发作[11]，另1例因为马尾神经疝出，无法继续椎间孔镜手术，遂改为开放手术；1例术中并未发现DI，但术后引流提示CSFL。本研究中PTELD术后均常规放置引流，并特意观察术中有无DI，这也是DI发生率较高的原因之一，而大多数医师术后并不常规放置引流，因而PTELD并发DI的发生率有可能被低估。

3.2 PTELD并发DI的预防

PTELD避免DI、CSFL的预防措施：①做好术前计划，减少不必要的椎间孔成形；②严格按照手术标准流程操作，尤其是椎间孔成形的操作中要注意在透视下进行持续监测，防止副损伤；③彻底止血，保持术野清晰，美蓝染色有助于辨别神经组织与椎间盘组织，避免副损伤；④术前充分评估致压物与硬膜的粘连程度，在切除致压物前，应仔细分离致压物与硬膜之间的粘连，从粘连较轻处开始，逐步细致分离；⑤L3/4及以上水平的腰椎间盘突出，硬膜囊更靠外侧，在穿刺、椎间孔成形、置管时，手术器械的内缘应不超过椎弓根中线水平，以避免DI[12]。

本研究中发生DI的病例主要集中在中期的病例，早期学习曲线阶段的80例反而未发生DI，过了学习曲线阶段后，在一部分病例中存在不够谨慎、盲目自信，导致穿刺置管或镜下操作过程中发生DI，也有一部分病例是尝试将椎间孔成形靶点更靠近背侧，希望更好地显露神经根背侧，而由于技术掌握不够熟练导致DI，另外这种操作也不是完全标准的THSSYS技术。在后期的病例中，吸取之前的经验教训并更多地采用在内镜直视下的椎间孔成形方法，DI的发生率明显下降。说明PTELD并发DI多数是可预防的，关键是术前仔细计划、术中严格按照标准流程操作，对于新技术的尝试要加强培训，更多直视下的操作技术也有助于减少DI的发生。

3.3 PTELD并发DI的处理

DI尤其是神经根外侧的破裂是比较容易发现的，一般破口不大，无需特殊处理，可以继续完成椎间孔镜手术，但应降低水压，加快手术操作速度。一旦腹侧或者外侧的硬膜囊发生损伤，则有可能发生马尾神经疝出，可以尝试回纳或者用工作套管将马尾神经挡开，以完成椎间盘切除的操作，如果马尾神经疝出较多而影响手术操作，则需要果断中止椎间孔镜手术，改为显微椎间盘切除或者开放椎间盘切除术，并尽量做硬脊膜的修补术。

有报道称，一旦术中发现DI就需要改为开放手术[2]。而本研究认为，神经根部位的DI一般不需要特别处理，如果硬膜囊部位DI伴马尾神经疝出而无明显嵌顿者，可以术后放置引流，卧床休息，如无明显症状即可早期拔除引流管，患者一般恢复良好；如果术中发现马尾神经疝出后嵌顿明显或者术后出现明显神经症状，则可能需要转开放手术或进行翻修手术。

3.4 PTELD并发CSFL 的处理

腰椎术后CSFL的一般治疗包括卧床休息、头低脚高位（10°～30°）、伤口缝合封闭、应用抗菌素预防感染、控制咳嗽咳痰及支持治疗（如补充白蛋白及血浆）[12]。如果患者在术后出现持续性的、难以缓解的疼痛或者神经功能障碍，则有可能发生马尾神经束嵌顿，需要行翻修手术修补硬膜缺损[13]。

综上，PTELD并发DI的发生率可能被低估，多数经过拔除引流管、缝合伤口、卧床休息后可获得良好效果，无需特殊处理。如术中发现马尾神经疝出或术后出现难以缓解的疼痛、肌力进行性下降等神经症状者，可能需要转开放手术或再次翻修手术。

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