胺碘酮对心脏不停跳冠状动脉搭桥术后房颤的预防作用

陈振瑾，聂 晶

(1.天津市河西医院药剂科 300202;2.天津医科大学总医院心脏科 300052)

随着人民生活水平的提高，我国冠心病的发病率逐年升高,冠状动脉搭桥术(CABG)是心脏外科应对冠心病尤其是病变较重病例的可靠治疗手段，近十多年来由于手术、麻醉技术的提高及手术器械的进步，不停跳冠状动脉搭桥术(OPCABG)的进行数量明显增加[1]。心房颤动(即房颤)是CABG后常见并发症，除了给患者带来胸闷等不适症状外,亦可能会导致心力衰竭等严重后果，因此，CABG术后房颤的预防非常重要。胺碘酮在CABG的治疗中已经有了较广泛的应用，但其在OPCABG术后预防房颤的相关报道还不多见[2-4]。天津医科大学总医院心脏外科自2015年1月开始进行胺碘酮对心脏OPCABG围术期房颤的预防研究，旨在探讨在常规冠心病治疗药物基础上加用胺碘酮是否能够对术后房颤发生起到预防作用,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择天津医科大学总医院心脏外科2015年1月至2017年1月进行OPCABG的患者180例。患者符合下列条件：(1)无心律失常史；(2)无胺碘酮禁忌症；(3)无既往心脏手术史、特殊药物使用史；(4)未合并其他器质性心脏疾病。本研究经该院伦理委员会批准同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2分组处理 将180例患者随机分为对照组与试验组各90例。对照组：CABG后传统用药(钙阻断剂、β阻断剂、硝酸酯类、阿司匹林)；试验组：除上述用药外，加用胺碘酮(术前每次200 mg，每日3次口服，6 d后改为每日1次口服维持；术后当天开始静滴胺碘酮400 mg/d ，3 d后改为200 mg/d口服维持)。

1.3数据收集 对全部患者以下资料进行采集:(1)一般资料(性别、年龄等)；(2)术前临床资料(射血分数、左心房内径等)；(3)术后临床资料(房颤发生情况、围术期心率和Q-T间期的变化等)，从而分析、比较两组不同处理对预防OPCABG术后房颤的发生是否有差异。

2 结果与分析

2.1两组术前一般资料情况 两组患者一般资料(年龄、性别、体质量、基础疾病)及临床情况(以往是否心肌梗死、是否患有慢性阻塞性肺疾病、心功能分级、LVEF、左心房容积、冠脉病变支数及是否合并左主干或右冠脉病变)差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。该研究中入组对象以老年患者为主，年龄46～78岁，男性占80%；患基础疾病者较多；冠状动脉多支病变者较多；合并有左主干或右冠脉病变者较多(达25%或以上)。两组患者在CABG术式(静脉桥或动脉桥)、手术时间长短、使用桥血管数量等资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组患者一般资料及手术情况比较

续表1 两组患者一般资料及手术情况比较

COPD：慢性阻塞性肺疾病； LVEF： 左心室射血分数

表2 两组患者手术情况的比较

2.2两组患者OPCABG术后发生房颤的情况比较 对照组房颤发生率高于试验组,差异有统计学意义(P<0.01)；此外，试验组发生房颤的9例患者(10.0%)继续使用胺碘酮，在1 d内恢复为窦性心律；而对照组的33例房颤患者(36.7%)中的26例患者给予洋地黄、β阻滞剂等药物治疗，在3 d内恢复窦性心律，另7例则给予胺碘酮治疗，均在第2天恢复窦性心律。试验组房颤时最大心室率为(127.0±20.4)次/分，对照组为(151.0±25.7)次/分，前者明显慢于后者，差异有统计学意义(P=0.034)。试验组的房颤起始时间(2.65±0.52)d稍晚于对照组(2.13±0.49)d，差异无统计学意义(P=0.26)。试验组的房颤持续时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3两组患者心率、Q-T间期情况 试验组和对照组的手术前1 d、手术当天及术后第1～5天的心率见表4，Q-T间期变化见表5。心率方面，术前两组差异无统计学意义(P=0.184)。但在术后第1～5天，对照组平均心率明显高于试验组，差异有统计学意义(P<0.01)。试验组在术后第2天起心率有所增加但幅度较小且之后一直处于平稳状态，与此同时对照组则在术后就出现了心率的明显上升。Q-T间期方面，试验组与对照组不论是术前1 d、手术当天或者是术后的Q-T间期比较差异均无统计学意义(P>0.05)。但是，观察试验组患者Q-T间期在各个时间点的变化(图1)，可以发现试验组的Q-T间期在手术后有所延长，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者术后房颤情况

2.4两组患者术后情况 两组在呼吸机辅助时间、入住ICU时间及术后LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但对照组患者术后住院时间要长于试验组，且差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后LVEF比较，差异无统计学意义(P=0.76)。见表6。

表4 两组患者术前术后心率次/分)

表5 两组患者术前术后Q-T间期变化

图1 Q-T间期变化曲线

组别n呼吸机辅助时间(h)入住ICU时间(h)术后住院时间(d)术后LVEF(%)试验组9018.7±3.722.5±14.710.4±2.961.4±6.3对照组9017.9±4.920.8±12.415.4±3.360.5±7.1t0.5100.6452.1880.302P0.6110.5200.0300.763

3 讨 论

CABG是一种可靠的冠心病治疗方法。我国的早期CABG都是在心脏停跳、体外循环支持的条件下进行的，而近年来随着心脏外科不断的发展，OPCABG得以越来越多地在国内开展[5]。心脏OPCABG能够避免体外循环所带来的并发症，此外该手术还有创伤较小、患者痛苦少、费用较低等优点[6]。但OPCABG还是不能够减少常规CABG后房颤的发生,研究显示OPCABG后房颤发生率可达30%，且发生时间多在术后5 d之内[7]。房室颤动会带来不规则快速的心室率，使患者胸前区不适，严重可导致低血压、心力衰竭，不但延长了患者住院时间，并且还会加大术后脑栓塞发生的风险。因此，及时将房颤转复窦性心律对于患者的术后康复是非常重要的。然而CABG后产生房颤的机制目前尚不清楚，目前被认为相关的原因有：心房肌不应期离散导致多源性连续折返[8]；手术后心脏容量变化[9]；术后炎性反应等[10]，其中第一项被认为是最主要的机制——这是近年来胺碘酮被用于研究CABG后房颤预防效果的主要原因。

胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物，目前在临床上被广泛用于各型心律失常的治疗。胺碘酮能够延长心房、房室结和心室肌的有效不应期，减慢传导，降低自律性及选择性扩张冠状动脉，对于OPCABG术后房颤的预防治疗有较好的针对性。多项研究证实胺碘酮可有效转复房颤，包括CABG后的房颤[11-12]；美国胸科医师学会(ACCP)亦提出将胺碘酮加入心脏手术术后房颤的预防方案。

本研究选取符合条件的180例患者随机分入试验组或对照组且均进行了OPCABG。两组患者术前一般情况及术前临床情况方面差异无统计学意义(P>0.05)。分析其余数据，以下几个方面值得注意。(1)术后房颤发生率：对照组中有36.7%的患者出现了术后房颤，而试验组只有10.0%，这说明胺碘酮的使用对于OPCABG术后房颤的预防治疗起到了积极作用，能够有效降低该类房颤的发生率；(2)房颤持续时间：长时间的房颤易产生瓣膜血栓且容易使血栓脱落，脱落的血栓随血流运行至重要脏器尤其是脑部会造成严重并发症。试验组的房颤持续时间短于对照组，结合前一点可以认定这也是胺碘酮作用所致，这说明胺碘酮在预防血栓栓塞并发症亦能起到很好的效果。(3)房颤时最大心室率及术后心率：心室率过快将会导致心脏射血分数降低、心排出量减少乃至于患者血流动力学稳定的破坏，加用了胺碘酮的试验组最大心室率明显慢于对照组，同时试验组术后心率平均值亦低于对照组，提示胺碘酮可以起到稳定患者血流动力学的作用，而这对于OPCABG术患者的术后恢复十分重要；(4)术后住院时间：尽管在术后呼吸机使用时间及重症监护室入住时间方面两组患者并没有明显区别，但试验组的术后总住院时间低于对照组，提示胺碘酮的使用可能降低患者住院时间；(5)术后Q-T间期：两组患者各时间点的Q-T间期比较差异无统计学意义(P>0.05)，但试验组的术后Q-T间期比术前要长，提示胺碘酮可能延长Q-T间期而长Q-T间期有使患者晕厥的危害性，因此使用胺碘酮进行OPCABG术后房颤的预防时要定期进行Q-T间期的监测。

总之，将胺碘酮加入OPCABG术后房颤的预防治疗方案是有效可行的，它能够降低术后房颤发生率，降低房颤时最大心室率，由此可以避免患者术后血流动力学不稳定情况，缩短术后住院时间、提高患者生存质量和手术疗效。同时，术前口服胺碘酮结合术后静脉加口服胺碘酮的给药方式符合其药理特性，在临床上可广泛推广。

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