两种冲洗速度在无肝素血液透析患者中的应用研究

朱美娟，陈 娟，郭泽丽,林亚妹

(海南医学院第一附属医院血液净化科 570102)

血液透析是治疗终末期肾衰竭及其他危重患者的重要措施之一，能够显著提高患者的生活质量和延长寿命，已广泛应用于临床。为了防治透析过程中管路发生凝血堵塞，肝素化是最为常见的措施之一[1]。临床上常常遇到出血高危患者而同时需要进行血液透析治疗，使用肝肾势必会增加患者的大出血发生率，进而明显增加患者的病死率[2-3]。然而，血液透析过程中不使用抗凝剂极易导致管路堵塞而被迫终止透析，严重影响了临床治疗效果，同时大大提高了耗材费用。目前，对无肝素血液透析患者采用生理盐水冲洗方法，在一定程度上降低了管路堵塞的发生率[4-5]。采用生理盐水冲洗法应用于无肝素透析，主要是通过定时稀释血液从而达到抗凝的功效。目前各血透中心生理盐水冲洗间隔时间和冲洗的频率、量及方法均不尽相同，对患者的应用效果的影响尚存在争议。卫生部2010版血液净化标准操作规程中提出：无抗凝剂的血液净化治疗过程中每30～60分钟给予100～200 mL生理盐水注射液冲洗管路1次。无肝素治疗中生理盐水冲洗的操作流程与普通透析治疗结束下机回血的流程基本一致，而对于下机回血的速度卫生部2010版血液净化标准操作规程中规定为50～100 mL/min。为指导临床无肝素化血液透析护理，本研究分析2种不同冲洗速度在无肝素血液透析患者中应用效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年2月至2016年2月在本院血液透析中心采用无肝素化透析治疗的患者170例，需排除严重脑病、血红蛋白小于8 g/L、血小板小于10万 U、精神疾病、严重肺疾病及心脏病患者。对所有入选对象及其家属履行过知情告知义务，并取得知情同意书，同时取得了院医学伦理委员会的批准。根据患者入院先后顺序进行编号，采用随机数字表法，将其分成2组，每组85例，分别为研究组和对照组。其中对照组年龄50～75岁，平均(66.4±9.3)岁；男44例，女41例；糖尿病肾病47例，慢性肾小球肾炎31例，高血压肾病7例；透析时间为(6.1±2.4)年。研究组年龄50～76岁，平均(65.9±9.7)岁；男47例，女38例；糖尿病肾病41例，慢性肾小球肾炎35例，高血压肾病9例；透析时间为(6.5±2.8)年。两组患者在年龄、性别、原发病及透析时间等一般情况方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 采用血液透析机器均为费森尤斯4008 B，滤器为Fx60，膜面积为1.4 m2。透析时间预设4.0 h，血流量250 mL/min，透析液流量500 mL/min。两组患者透析前均使用250 mL生理盐水预冲管路，再以 500 mL生理盐水闭式循环弥散20 min后放水接管，开始透析治疗。两组冲洗量均为200 mL，冲洗间隔时间均为30 min，而对照组患者冲洗流速为100 mL/min，研究组冲洗流速为250 mL/min。

1.3指标分析 分析两组患者透析前后相关生化指标[血红蛋白(Hb)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、血浆纤维蛋白原(FIB)]、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、管路完全堵塞发生率及滤器使用时间。

2 结 果

2.1两组患者相关生化指标情况比较 两组患者在Hb、PT、APTT、FIB等生化指标方面，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组患者MAP、HR情况比较 两组患者在MAP、HR方面，不同透析时间冲洗前后差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组患者管路完全堵塞发生率及滤器使用时间情况比较 研究组患者管路完全堵塞发生率为3.5%(3/85)，对照组患者管路完全堵塞发生率为21.2%(18/85)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。同时，研究组患者滤器使用时间较对照组明显延长[(3.8±1.3)hvs. (2.1±1.1)h,P<0.05]。

表1 两组患者相关生化指标情况

表2 两组患者MAP、HR情况

3 讨 论

血液透析属于一种体外循环，滤器半透膜作为一种外源性物质极易激活凝血系统，导致瀑布效益，引起活化的凝血酶催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白，与血小板、血细胞一起导致滤器内凝血和纤维血栓形成，最终导致血液透析的有效容量减少，清除率明显下降，严重影响了临床效果。而如何降低无肝素血液透析的凝血形成是该领域研究的热点问题之一。郭颖[6]研究发现，间隔0.5 h与15 min冲洗法在Hb、FIB、PT 与PLT 及APTT 指标方面差异均无统计学意义(P>0.05)，两种冲洗法在无肝素血液透析中均有着较高的临床效果[6]。张楠楠[7]分析不同护理方案在无肝素血液渗透实施的效果，结果发现，在无肝素血液透析中，采用大号穿刺针，提高血流量能够改善透析器的凝血状态，具有较好的临床推广价值。相欣洁等[8]对无肝素血液透析体外循环凝血相关危险因素进行单因素分析发现，糖尿病、恶性肿瘤、卒中病史、急性肾衰竭、高Hb、高PLT、APTT和PT缩短、高FIB、血流不畅、透析机上输血、促凝药物使用是无肝素血液透析体外循环凝血的相关危险因素。另外，目前众多研究显示，定时进行生理盐水冲洗是降低无肝素血液透析的凝血形成的重要措施。这是由于定时进行生理盐水冲洗透析管路可以很好地稀释血液和沉淀物，使管壁平滑，降低血液黏稠度，对体外循环血液的凝血起到了一定的抑制作用[9-10]。

本研究结果显示，研究组患者管路完全堵塞发生率为3.5%(3/85)，对照组患者管路完全堵塞发生率为21.2%(18/85)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。同时，研究组患者滤器使用时间较对照组明显延长[(3.8±1.3)hvs. (2.1±1.1)h,P<0.05]。本研究结果显示，在相同的冲洗量和间隔时间情况下，250 mL/min的冲洗速度管路完全堵塞发生率明显下降，滤器使用时间也明显延长，对患者有效透析时间提供了重要保障，具有较好的临床效果。值得注意的是，250 mL/min的冲洗速度与100 mL/min的冲洗速度在Hb、PT、APTT、FIB、MAP、HR等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，对患者的Hb、凝血功能及血流动力学方面均无明显影响，具有较好的安全性。本研究中虽然两组患者的MAP、HR等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，但研究组患者的MAP、HR较对照组有所升高，考虑与较快的生理盐水冲洗进入体循环可能会增加心脏负担，由于本研究中入选患者均无明显的器质性心脏病，故而无明显临床不适，因而该方法对于有明确的器质性心脏病病史患者可能存在一定局限性，在此方面还需进一步深入研究。

综上所述，对于无肝素血液透析，250 mL/min的冲洗速度的管路完全堵塞发生率明显下降，滤器使用时间也明显延长，具有较好的有效性和安全性。

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