丝线与带线锚定固定在颈椎单开门术中的临床疗效比较*

杨 勇,孙先润,李维朝,姚绍平

(1.四川省德阳市人民医院急诊科 618000；2.云南省第一人民医院骨科，昆明 650032)

多节段脊髓型颈椎病常由颈椎间盘脱出压迫脊髓造成供血中断，脊髓变性引起功能障碍从而产生一系列临床症状和体征的一类疾病。中老年人群高发，早期症状不明显，就诊时四肢感觉运动功能常被受累，甚至出现瘫痪及大小便失禁，严重影响患者生活质量[1]。针对多节段脊髓型颈椎病的手术治疗，颈椎后路单开门丝线悬吊椎管扩大椎板成形术(expansive open-door laminoplasty，ELAP)是公认的经典术式，术后脊髓功能改善明显，临床疗效显著，但仍存在术后患者轴性症状明显，如颈项部、肩背部僵硬疼痛，颈部活动受限，颈椎曲度改变等问题[2]。近年来部分学者对术式进行改良，利用带线锚钉技术对颈后路单开门椎板进行内固定，已在临床上被逐渐应用，有效地降低了轴性症状的发生率且固定牢靠，取得良好临床疗效。但目前针对该术式的临床分析仍较少，笔者回顾性分析云南省第一人民医院骨科2013年1月至2015年6月共39例颈后路单开门椎管扩大成形术治疗颈段多节段脊髓型颈椎病的病例资料，比较两种术式的临床疗效和安全性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析云南省第一人民医院骨科2013年1月至2015年6月颈后路单开门治疗颈段多节段脊髓型颈椎病的病例资料，分为丝线组和锚钉固定组。丝线组23例，男17例，女6例，年龄42～75岁，平均58.5岁，平均病程8.6年；锚钉固定组16例，男10例，女6例，年龄45～78岁，平均61.5岁，平均病程8.2年。临床主要随访时间8～24 个月，平均16个月。病例纳入标准：(1)年龄40～80岁；(2)MRI检查示颈椎3个或3个以上节段颈脊髓受压；(3)所有患者采用颈后路单开门丝线悬吊或带线锚钉固定椎管扩大成形术治疗；(4)随访时间超过8个月。排除标准：(1)年龄小于40岁或大于80岁；(2)影像学资料显示颈椎小于3个节段受压；(3)颈椎生理性前弓消失或颈椎不稳；(4)随访时间小于8个月或不能完成随访。两组患者就诊时四肢感觉运动功能常受累，主要表现为行走不稳、精细活动障碍，四肢麻木等不适，但无二便失禁等情况，就诊前主要于当地医院行颈托制动、牵引、理疗、非甾体镇痛药及营养神经等保守治疗为主。所有患者均取得知情同意书，研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2手术方法

1.2.1丝线组 常规后正中入路，充分显露C3～C7棘突、两侧椎板及“门轴”侧侧块，大范围剥离椎旁肌，显露椎板至小关节处，切除开门段部分棘突，以症状较重侧为“开门”侧，症状较轻侧为“门轴”侧[3],开门后用10号丝线缝合开门节段棘间韧带、黄韧带于“门轴”处小关节囊上，打结固定。

1.2.2锚钉固定组 患者麻醉成功后，取俯卧位，适当前屈颈部，常规消毒铺巾。颈椎后正中切口入路，逐层切开皮肤、皮下组织、项韧带、深部组织，于关节突内侧用尖嘴咬骨钳做C3～C7的“V”形骨槽，在C3～C7棘突基底部用棘突打孔钳打孔，备用；以症状较重侧为“开门”侧，症状较轻侧为“门轴”侧,按照Magerl[4]法在门轴侧块中心偏内、偏上各2.5 mm处置入带线锚钉，将钉尾丝线依次穿过同节段棘突根部，掀起椎板后，开门状态下打紧缝合线，明胶海绵覆盖硬膜，止血、生理盐水冲洗切口，放置引流管，逐层缝合，术毕。见图1。

图1 术中照片

1.3术后处理 两组患者均予术前0.5 h及术后24 h应用一次抗生素预防感染，静脉给予脱水药物、地塞米松10 mg，持续3 d；两组在术后3 d佩戴颈托下床活动，术后2周，一般情况稳定后，嘱患者加强颈部屈伸活动及下肢功能锻炼。术后复查颈椎正侧位片，定期随访，见图2、3。

图2 术前MRI

1.4评价标准 观察记录两组患者的手术时间、出血量、术后JOA评分[5]、最窄椎管面积、术后并发症等指标，评估术后神经功能恢复及日常生活能力改善状况。

图3 术前、术后X线片及CT

2 结 果

2.1两组患者一般情况比较 所有患者均获得良好随访，时间8～24 个月，平均16个月，两组患者手术均顺利完成，术中未出现硬膜囊破裂、脊髓损伤，术后未出现脑脊液漏、感染，丝线组出现2例再关门现象，轴性症状发生率高于锚钉固定组。随访影像学观察锚钉固定牢靠，未出现断钉、锚钉松动等现象。手术时间、术中出血量两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组患者一般情况比较

-：表示无数据

2.2两组患者手术前后JOA评分 丝线组术后4、8、12周JOA评分分别为(10.12±1.28)、(13.26±0.37)、(13.68±0.42)分，均优于术前的(8.12±0.48)分，差异有统计学意义(P<0.05)。锚钉固定组术后4、8、12周JOA评分分别为(9.20±0.39)、(14.12±0.65)、(16.17±0.21)分，同样优于术前的(7.58±0.26)分。两组患者JOA评分术后8、12周的组间差异有统计学意义(P<0.05)，且锚钉固定组的评分明显高于丝线组。见表2。

表2 两组患者手术前后JOA评分分)

2.3两组患者手术前后最窄椎管面积比较 两组患者术前和术后4周最窄椎管面积比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但均优于术前。术后8、12周，锚钉固定组最窄椎管面积(283.26±35.89)、(287.58±20.69)mm2明显优于丝线组的(265.80±30.29)、(263.30±27.31)mm2，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后最窄椎管面积比较

3 讨 论

目前国内外诸多报道显示，及时的手术治疗能明显改善多节段脊髓型颈椎病的症状及预后情况，颈后路单开门椎管扩大成形术由日本学者Hirabayashi设计，作为一种已经沿用近40年的经典术式，临床效果显著[6-9]。其较前路手术的优点在于手术操作中能够清除增厚的椎板及黄韧带，并能行多节段减压和固定，主要目的为经后路行椎管扩大，解除脊髓压迫，扩大椎管容积及改善重建颈椎生理曲度。该术式不仅减压彻底，疗效确切，且最大限度地保留了颈伸肌群，颈后韧带的重建有效限制了颈椎的过度屈曲，保持良好的开门状态。但是研究发现，与术式相关的并发症：如颈椎僵硬及颈椎活动度减少、颈肩部疼痛及肌肉痉挛等轴性症状、再关门等，成为术后影响患者生活质量的主要问题[10-12]；由此，带线锚钉、微型钛板等改良ELAP方法的出现，不仅可以减少对椎旁肌肉及小关节的干扰，而且能即刻实现门轴的刚性固定，也更快地实现了门轴的骨愈合。国内外学者发现，带线锚钉体型细小的优势让手术的安全性也更高，单纯悬吊的作用要求不需要穿透对侧皮质，损伤神经根及椎动脉的风险明显降低[13]。本研究中使用的带线锚钉的直径大小常为1.8 mm或2.4 mm，门轴处进钉固定深度常为5 mm左右，这样的手术方法较丝线组相比，仅需要剥离显露一半关节囊，无需大范围的暴露椎旁肌肉，有利于肌肉、韧带、筋膜等软组织术后的再附着，颈后肌群的保护减少了颈椎生物力学的稳定性的破坏，维持了颈椎正常生理曲度及活动度，减少了轴性症状的发生率。锚钉尾部自带的不可吸收线由高强度的编织聚酯组成，其强度明显高于丝线组中用于悬吊的10号丝线，并且侧块、椎板、锚钉、尾线连接成为一个整体，固定更加牢靠，有效预防再关门现象的同时也不影响颈部的屈伸及旋转活动；并且带线锚钉实现了对门轴处的刚性固定，与丝线组门轴常处于微动状态相比，更有利于实现门轴处的即刻稳定性和骨愈合。

本研究结果发现，两组术式在手术的时间及出血量、并发症等方面无明显差异，带线锚钉固定的改良ELAP和传统丝线固定的改良ELAP两种手术方式术后早期均能增加多节段脊髓型颈椎病的最窄椎管面积，改善神经功能，促进脊髓功能的恢复，缓解患者症状。随访发现术后8周，两组患者的JOA评分及最窄椎管面积开始出现差异，带线锚钉固定对脊髓功能及最窄椎管的改善明显优于传统的丝线固定，在术后12周更为明显，且8周以后丝线组的最窄椎管面积较前缩小，更不稳定。有研究认为，改良ELAP最大限度地降低了对颈后解剖结构的影响，避免了丝线对椎旁肌肉及关节囊的切割，术后轴性症状发生率低，悬吊维持开门状态的稳定性也更高，且创伤小，操作简单，是治疗多节段脊髓型颈椎病的一种有效方法[14-15]。为取得满意的临床疗效仍然应注意以下几点：(1)严格掌握手术适应证，颈椎生理曲度存在，无明显的颈椎不稳；(2)手术中合适的显露，无需过多干扰椎旁肌等软组织；(3)开门角度控制于15°～30°，开门间距1.5 cm左右；(4)术后早期进行功能锻炼。

总之，多节段脊髓型颈椎病的后路单开门手术治疗，丝线固定和带线锚钉固定均能取得良好临床疗效，但后者固定更加牢靠，能有效防止再关门现象，轴性症状改善明显，值得临床应用的推广。

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