前壁心肌梗死急诊介入术后患者微循环障碍的影响因素

李晓彤，张勤，胡林婕，张建秋，何胜虎，徐日新，徐冰

(1.江苏省苏北人民医院 介入治疗中心，江苏 扬州 225001；2.江苏省苏北人民医院 心血管内科)

急诊冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是当今急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)最为有效的救治手段，但是心外膜血管的开通并不代表缺血心肌获得了充分的血流灌注。Yong等[1]发现，虽然AMI患者在急诊PCI术后，冠状动脉狭窄得到解除，但仍有部分患者症状不能改善、预后不佳，分析其原因可能与冠脉微循环功能受损有关。微循环阻力指数(index of microcirculatory resistance，IMR)被认为是目前最敏感、最准确的评估冠脉微循环损害程度的指标[2-3]。本研究中前壁AMI患者在急诊PCI术后即刻行IMR测量，分析微循环障碍的影响因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年6月至2017年11月,便利抽样法选取在江苏省苏北人民医院介入治疗中心治疗的前壁前壁AMI患者123例为研究对象。所有患者均在发病12 h内行急诊PCI手术，其诊断及治疗符合2015年制定的急性ST段抬高型心肌梗死的诊断及治疗指南[4]。纳入标准:患者冠状动脉造影示前降支为梗死相关血管，治疗上仅对前降支进行干预治疗。排除标准:三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)有超敏反应，有哮喘、病态窦房结综合征、阻塞性肺病等疾病时、实时监测收缩压(systolic blood pressure，SBP)≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或心率≤50次/min或合并Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞而未行临时起搏器者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 冠状动脉支架置入后，采用6F导引导管观察记录患者冠状动脉口部平均压(Pa)，在冠状动脉内注入200 μg三酰甘油，以消除血管痉挛，将压力导丝(由圣犹达公司生产的RADI Pressure Wire)中的压力传感器放到距离导引导管口部至少5 cm的前降支内，保持不动，用5 ml注射器弹丸式注射3 ml室温生理盐水于导引导管内，从而获得一个热稀释曲线，重复3次，通过热稀释曲线测量出平均传导时间(transit mean time,Tmn)，然后通过肘静脉或正中静脉留置针高速输注泵输注ATP140～180 μg/(kg·min)-1，一般给药3～6 min，在微循环达到最大充血状态后，再重复3次，取平均值。同时得到最大充血状态下的压力导丝平均动脉压(Pd)值，IMR=Pd×Tmn[5]。根据 IMR 界定值[6]分为两组，将术中测量IMR≥25划为观察组，即微循环障碍，共71例；IMR<25对照组，即微循环正常，共52例。

1.2.2 研究方法 比较两组患者术前临床资料，如年龄、性别、糖尿病、高血压病、高脂血症、吸烟史、体重指数、梗死前心绞痛、肌钙蛋白I(troponin I，TNI)峰值、肌酸激酶同工酶MB(creatin kinase-MB,CK-MB)峰值、入院时血糖水平、入院时白细胞数；以及术中临床资料，如冠状动脉慢血流[7]、应用抽吸导管、应用替罗非班、应用硝普钠等，继之在单因素分析的基础上应用Logistic回归多因素分析，评价微循环障碍的独立的危险因素。

2 结果

2.1 AMI患者PCI术后微循环功能障碍的发生率 123例前壁心肌梗死患者行急诊PCI术后应用IMR评估微循环功能状态，其中71例患者存在微循环功能障碍，发生率为57.7%。

2.2 两组患者术前临床特征的比较 两组患者在糖尿病、高血压病、吸烟史、梗死前心绞痛、TNI峰值、CK-MB峰值、入院时血糖水平等术前临床资料上比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术前临床特征的比较

2.2 两组患者术中临床特征的比较 两组患者在冠状动脉慢血流、应用抽吸导管、应用替罗非班及应用硝普钠等术中临床资料上的差异亦有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术中临床特征的比较[n(%)]

2.3 微循环功能障碍 Logistic多元回归多因素分析 以微循环功能的发生为因变量，以术前资料中的糖尿病、高血压病、吸烟史、梗死前心绞痛、TNI峰值、CK-MB峰值、入院时血糖水平及术中资料中的冠状动脉慢血流、应用抽吸导管、应用替罗非班、应用硝普钠为自变量进行Logistic多元回归多因素分析。结果显示，糖尿病、高血压病、吸烟史、TNI峰值、CK-MB峰值、入院时血糖水平、冠状动脉慢血流是引起微循环障碍的危险因素，而梗死前心绞痛是微循环障碍的保护因子，术中应用抽吸导管、应用替罗非班、应用硝普钠可改善微循环障碍(均P<0.05)，见表3。

表3 微循环功能障碍多因素Logistic回归分析的结果

3 讨论

3.1 糖尿病 糖尿病已经证实与心血管疾病的发生有着极为密切的关系，糖尿病患者引起心肌梗死的风险明显高于非糖尿病患者[8]。长期慢性高血糖，通过损伤血管内皮细胞，影响血小板的结构与功能，引起微血管病变，且对血管内皮细胞修复能力减弱，从而导致冠状动脉微循环障碍[9-10]，亦有学者[11]认为，糖尿病易发生冠状动脉微循环障碍，是血糖增高引起的炎症反应，且易发生在前壁心肌梗死部位，后壁心肌梗死部位不明显。本研究的研究结果与上述研究结果一致。

3.2 高血压病 长期高血压机械力、剪切力，导致微血管内皮损伤，使微动脉发生重塑，导致冠状动脉微循环障碍[12]。高血压损伤微动脉内皮，导致血管扩张因子和收缩因子失衡，内皮依赖性的扩血管作用减弱，从而增加微循环阻力[13]。当高血压出现心肌肥厚时，单位面积心肌组织中微血管密度相对减少，加重了心肌缺血，产生微循环功能障碍。

3.3 吸烟史 众所周知，吸烟是心血管疾病最重要的危险因素之一。烟草燃烧可产生有害的尼古丁和一氧化碳，尼古丁刺激人交感神经兴奋，儿茶酚胺释放，血管收缩，一氧化碳则竞争性与血红蛋白结合，阻碍氧气与血红蛋白结合，引起血管内皮水肿、缺氧，吸烟可直接导致冠状动脉微循环障碍。

3.4 梗死前心绞痛 不稳定心绞痛可进行缺血心肌预适应，充分建立冠状动脉微循环[14]，从而预防心肌梗死心肌缺血，成为支架植入术后微血管保留度的重要基础[15]。梗死前心绞痛通过有效的侧支循环形成，满足心肌代谢需要，减少心肌损伤，与微循环障碍呈负相关[16]。

3.5 TNI峰值与CK-MB峰值 TNI峰值、CK-MB峰值越高，微循环障碍更加明显，提示心肌梗死的面积越大[17]，TNI峰值、CK-MB峰值与冠状动脉微循环障碍有很强的正相关，提示我们对高风险人群的识别，护理上需加强关注。

3.6 入院时血糖 入院时血糖增高，糖代谢产物增多，损伤血管内皮，促进血管收缩，同时，损伤血管内皮又促进血小板聚集，致病因素相互协同、互为因果，相互作用，使得冠状动脉微循环障碍增加[11]。

3.7 冠状动脉慢血流 冠状动脉慢血流主要是由于氧自由基增多，缺氧，大量红细胞在微血管内长时间聚集，介质黏附，导致局部血流停滞，引起冠状动脉微循环障碍[18]。

3.8 抽吸导管应用 抽吸导管应用负压抽吸原理对血管内血栓进行抽吸，减少血栓负荷，促进动脉血流前行，提高再灌注效果，缓解冠状动脉微循环障碍[18]。

3.9 替罗非班与硝普钠的应用 替罗非班为血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可有效提高抗血小板的作用，减少血栓负荷和远端栓塞，减少支架植入术后微循环损伤[19]。在急诊冠状动脉介入治疗中冠脉内应用硝普钠,扩张微动脉被证明可以改善微循环障碍[20-21]，在术中确实收到了良好效果。

4 小结

综上所述，糖尿病、高血压病、吸烟史、TNI峰值、CK-MB峰值、入院时血糖水平、冠状动脉慢血流是引起微循环障碍的危险因素。众所周知，冠状动脉微循环障碍是决定AMI预后的独立危险因素，针对上述急诊冠状动脉介入治疗发生微循环障碍的高危因素，采取及时恰当的治疗和护理，对改善患者的预后极为重要。在急诊经皮冠状动脉介入治疗过程中，护理人员要识别并重视上述高危风险，术中合理使用抽吸导管、适当给予相应药物(如替罗非班、硝普钠)，来改善微循环障碍。此外，护士要积极配合术者，加强病情观察，做好用药护理和健康教育。通过采取有效的干预性治疗及护理措施，以降低AMI患者心脏事件，提高患者的生活质量。

【 参考文献 】

[1] Yong A,Loh J,McGeoch R,et al.Prognostic value of the microcirculatory resistance after primary percutaneous coronary intervention [J].J Am Coll Cardiol,2012,59(13):E48.

[2] Melikian N,Vercauteren S,Feraron W F,et al.Quantitative assessment of coronary microvascular function in patients with and without epicardial atherosclerosis[J].EuroIntervention,2010,5(8):939-945.

[3] Fiarresga A,Selas M,Oliveira E,et al.Invasive assessment of the coronary microcirculation using the index of microcirculatory resistance:Description and validation of an animal model[J].Rev Port Cardial,2014,33(4):207-212.

[4] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.

[5] 李晓彤.微循环阻力系数在冠心病患者冠状动脉测量中的应用及护理[J].护士进修杂志,2015,30(18):1683-1684.

[6] 徐冰,李益民,何胜虎,等.校正TIMI计帧法与微循环阻力指数诊断冠状动脉微循环障碍的对比研究[J].中国实用内科杂志,2016,36(6):489-492.

[7] Beltrame J F.Defining the coronary slow flow phenomenon[J].Circ J,2012,76(4):818-820.

[8] 马文琦,刘乃丰.糖尿病与血管钙化的基础与临床[J].中国动脉硬化杂志,2015,23(5):453-457.

[9] Di Carli M F,Janisse J,Grunberger G,et al.Role of chronic hyperglycemia in the pathogenesis of coronary microvascular dysfunction in diabetes[J].J Am Coll Cardial,2003,41(8):1387-1393.

[10]李萌玟,邵一兵,张纯全,等.2型糖尿病血糖控制不良合并急性心肌梗死患者择期经皮冠状动脉介入治疗后冠状动脉微循环及近期预后[J].中国介入心脏病学,2017,25(11):628-633.

[11]Leung M,Leung D Y.Coronary microvascular function in patients with type 2 diabetes mellitus[J].EuroIntervention,2016,11(10):1111-1117.

[12]张健瑜,梁茜,许兆延,等.高血压晨峰现象与冠状动脉微循环障碍相关性[J].实用医学杂志,2017,33(24):4090-4093.

[13]陈章炜，钱菊英.冠状动脉微循环的功能评价[J].中华心血管病杂志，2008,36(3):276-278.

[14]Seiler C.Assessment and impact of the human coronary collateral circulation on myocardial ischemia and outcome[J].Circ Cardiovasc Interv,2013,6(6):719-728.

[15]Layland J,MacIsaac A I,Burns A T,et al.When collateral supply is accounted for epicardial stenosis does not increase microvascular resisdtance[J].Circ Cardiovasc Interv,2012,5(1):97-102.

[16]王世超,张纯全,刘玉昊,等.ST段抬高型心肌梗死冠状动脉侧支循环形成良好与不良患者微循环阻力指数和心功能的比较[J].中国循证心血管医学杂志,2016,8(2):183-185.

[17]Fearon W F,Shah M,Ng M,et al.Predictive value of the index of microcirculatory resistance in patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(5):560-565.

[18]王静,李莉,李勇,等.冠状动脉慢血流患者临床特点[J].中国循环杂志,2015，30(11):1035-1038.

[19]何小伍,马礼坤,黄文胜,等.血栓抽吸导管联合替罗非班治疗老年急性ST段抬高型心肌梗死的效果[J].中国老年学杂志,2017,37(1):368-370.

[20]胡菁,周全魁,谢艳丽,等.替罗非班联合氯吡格雷对老年急性冠脉综合症患者血小板功能、炎症因子及心功能影响[J].中国老年学杂志,2017,37(3):1136-1138.

[21]Morimoto K,Ito S,Nakasuka K,et al.Acute effect of sodium nitroprusside on microvascular dysfunction in patients who underwent percutaneous coronary intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction[J].Int Heart,2012,53(6):337-340.