精神障碍患者自杀意念与失眠关系研究

张丽丽 孙建华 石贺敏 陈哨 栗克清 张云淑○☆

自杀已成为严重的公共卫生问题，国内外研究显示，如情感障碍、焦虑障碍、物质使用障碍等精神障碍患者更易出现自杀相关行为[1-3]，这些精神障碍患者即使经过住院治疗，在出院后短期内仍有较高的自杀风险[4-6]。但有研究却指出，自杀死亡和精神障碍本身并无明显相关性[7]。因此，有必要继续在精神障碍患者中探讨潜在的自杀相关危险因素。BERNERT等[8]指出较差质量的睡眠，往往会以噩梦、失眠等形式干扰睡眠中情绪调节过程，会对精神产生消极而持久的影响，可能使睡眠和自杀相关。睡眠问题往往是某些常见精神障碍的主要症状之一[9]，但在精神障碍患者中，失眠对自杀的影响尚不明确[10]，尤其国内尚缺乏相关文献报道。因此，本研究将对精神障碍患者中失眠和自杀的关系进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象采取横断面调查方法，根据随机数字表抽取2016年9月1日至2016年12月31日于河北省精神卫生中心住院的精神障碍患者为研究对象。纳入标准：①由精神科专业医师根据《国际疾病与相关健康问题统计分类》（ICD-10）[11]相关临床诊断标准进行评估，再次明确受试者的精神障碍诊断；②愿意配合调查，并取得知情同意。排除标准：①有失语、听力障碍；②患有精神发育迟滞；③患有失眠症外其他睡眠障碍，如嗜睡症、睡眠—觉醒节律障碍、睡行症、睡眠相关呼吸障碍、睡眠相关运动障碍、睡眠清醒昼夜节律障碍等；④严重认知损害、意识不清、谵妄或病情危重，不能准确完成问卷调查者。

共纳入受试者608例，完成问卷调查559例，有效率为91.9%。其中精神分裂症316例，双相情感障碍94例，抑郁发作113例，焦虑障碍9例，其他精神障碍27例（包括使用酒精所致的精神和行为障碍、分离（转换）性障碍，急性而短暂的精神病性障碍等）；男性261例，女性298例；年龄 18～60岁，平均（39.38±13.81）岁；学历为小学及以下 133例，初中242例，高中及以上184例；未婚146例，已婚322例，其他91例；职业为农民383例，其他176例；居住情况为农村412例，城市147例；伴发躯体疾病（包括高血压、糖尿病、冠心病、呼吸系统疾病（肺气肿、支气管炎）、高脂血症）者173例，无躯体疾病者422例。本研究经河北省精神卫生中心伦理委员会批准。所有受试者及监护人均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况 自制一般情况调查表，包括性别、年龄、职业、婚姻、居住情况、诊断、合并躯体疾病等内容。

1.2.2 睡眠评估 采用匹茨堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI） 自评最近 1个月总体睡眠质量。该量表包括7个因子，分别为主观睡眠质量（因子I）、入睡潜伏时间（因子II）、实际持续睡眠时间 （因子III）、睡眠效率 （因子IV）、睡眠问题（因子V）、催眠药物使用情况（因子VI）及日间功能（因子VII）。每个因子按0～3等级评分，累积各因子得分即为PSQI总分。总分0～21分，≥7分提示睡眠障碍，得分越高表示睡眠状况越差[12]。该量表Cronbach'sɑ系数为0.85[13]。

1.2.3 失眠症诊断 由1名精神科专业医师根据ICD-10诊断标准，将符合失眠症诊断标准[11]，但不符合其中嗜睡症、睡眠—觉醒节律障碍、睡行症等其他睡眠障碍诊断标准的个体诊断为失眠症。

1.2.4 自杀意念评估 采用中文版Beck自杀意念量表（scale for suicide ideation，SSI）调查精神障碍患者最近1周或既往最消沉、最抑郁或自杀倾向最严重的时候对生命和死亡的感觉，以判定自杀意念[14-15]。本研究中，通过SSI评估，如患者既往任一种情况下被认定为有自杀意念，将其归为自杀意念组。该量表由19个条目组成，分为主动自杀意愿（10个条目）、具体自杀计划（3个条目）和被动自杀意愿（3个条目）3个因子，剩余3个条目不归入任何因子，每个条目按0～2分计分。受试者首先完成前5个条目，如果第4条目（您主动尝试自杀的愿望程度如何）和第5条目（您希望外力结束自己生命的程度如何）都选择“没有”，则视为没有自杀意念，问卷结束；如果这2个条目任意1个选择“弱”或者“中等到强烈”，则认定为有自杀意念，需要继续完成后面的14个条目。量表总分0～38分，得分越高，自杀风险越高。该量表内部一致性Cronbach's ɑ 系数为 0.84～0.89[14-15]。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0进行数据分析。自杀意念有无用例数和构成比描述，年龄、PSQI评分符合正态分布，用±s描述，在自杀意念组和非自杀意念组间比较采用独立样本t检验；性别、受教育程度、婚姻状况、职业、居住情况、躯体疾病有无、是否失眠症，用例数和构成比描述，在自杀意念组和非自杀意念组间比较采用χ2检验。以是否存在自杀意念为因变量，以年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、职业、居住情况、是否伴有躯体疾病、PSQI评分为自变量，采用多因素logistic回归分析自杀意念相关因素，上述自变量全部纳入回归模型。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 自杀意念组与非自杀意念组特征调查的精神障碍患者中有自杀意念32例，无自杀意念527例。自杀意念组和非自杀意念组在性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、职业、居住情况、是否伴有躯体疾病方面差异无统计学差异（P＞0.05）；自杀意念组和非自杀意念组失眠症发生率差异有统计学意义（χ2=13.55，P＜0.01），且两组间 PSQI评分差异有统计学意义（t=5.24，P＜0.01）。 详见表 1。

2.2 精神障碍患者自杀意念相关因素Logistics分析示，PSQI评分和自杀意念相关，PSQI评分高者相对于PSQI评分低者，出现自杀意念的风险增高（OR=1.21，95%CI：1.12～1.32）。余变量均无统计学意义（P＞0.05）。详见表 2。

3 讨论

既往国内研究关于自杀、睡眠问题的探讨多在抑郁障碍患者中进行[16-18]，对于其他精神障碍中睡眠问题和自杀关系的研究报道甚少。本研究以精神障碍患者为对象，发现自杀意念组失眠症的发生率高于非自杀意念组，自杀意念组PSQI评分明显高于非自杀意念组，经多因素logistics回归分析发现，精神障碍患者中PSQI评分与自杀意念相关联，是自杀意念发生的危险因素，而自杀意念与年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、职业、居住情况及是否伴有躯体疾病（高血压、糖尿病、冠心病、呼吸系统疾病（肺气肿、支气管炎）、高脂血症）相关无统计学意义。

表1 自杀意念组和非自杀意念组精神障碍患者特征

表2 精神障碍人群中自杀意念多因素logistic回归分析

一项多中心研究对5189例综合医院门诊患者进行调查，发现性别、居住情况、受教育程度、婚姻状况、失眠、抑郁发作、双相情感障碍、焦虑障碍均和自杀风险有关[19]。本研究结果与之相一致的是均发现失眠和自杀相关，但本研究并未发现性别、居住情况、受教育程度等因素与自杀意念有关。分析出现不同结果的原因：一方面可能与研究对象不同及样本量大小有关，上述研究以4家综合医院筛选出的门诊患者为研究对象，而本次研究是以1家精神病专科医院的住院患者为研究对象，且前者的样本量要比本次研究更多；另一方面，本研究未像上述研究探讨抑郁发作、双相情感障碍、焦虑障碍和自杀的关系，因本次研究重点在于探讨精神障碍患者自杀意念和失眠的关系，同时由于随机纳入研究的精神障碍患者病种多样，部分样本量较小 （如559例受试者中只有9例焦虑障碍患者），故分析不同精神障碍患者自杀与失眠的关系其结论代表性较差，这也是本次研究后续需完善的问题之一。国外另一项研究在6700名军人中进行调查，发现精神障碍（包括创伤后应激障碍、抑郁发作、焦虑障碍、酒精所致的精神和行为障碍）、失眠均与自杀意念有关，且二者可成为近一年自杀意念的独立预测因子，在过去一年被诊断过精神障碍的患者中，自杀意念发生率在无失眠患者中为7.2%，而在长期失眠患者中高达22%[10]。该结论为本研究提供了理论依据，本次研究也发现精神障碍患者中，自杀意念组失眠症的发生率明显高于非自杀意念组。

本研究提示，临床工作中，对于存在自杀意念的精神障碍患者，其失眠问题应引起足够重视。本研究设计仍存在自身局限性：首先，在精神障碍患者中探讨失眠和自杀相关性的问题上存在一定困难，睡眠问题常常是某些精神障碍，如抑郁发作、广泛性焦虑和创伤后应激障碍等疾病的主要症状之一，也可作为反映疾病严重程度的指标，因此，控制精神障碍变量才能更好地阐述失眠与自杀的关系，此次研究样本量偏小，同时缺少非精神障碍者及出院后病情稳定精神障碍患者作对照，故不能消除疾病本身的影响；其次，本次未实施多中心研究，不能按精神障碍诊断进行分层分析，使结论代表性有限；另外，该研究为横断面研究，只能得出失眠和自杀意念相关，而不能做因果推论。故在今后的研究中需进一步完善上述局限性，使结论更为可靠和有代表性。

[1]NORTON PJ,TEMPLE SR,PETTIT JW.Suicidal ideation and anxiety disorders:elevated risk or artifact of comorbid depression?[J].JBehav Ther ExpPsychiatry,2008,39（4）:515-525.

[2]姚坚,黄悦勤,阮冶,等.昆明市15岁及以上居民自杀相关问题现况调查 [J].中国心理卫生杂志,2010,24（7）:536-540.

[3]PFEIFFER PN,BRANDFON S,GARCIA E,et al.Predictors of suicidal ideation among depressed veterans and theinterpersonal theory of suicide[J].JAffect Disord,2014,152-154:277-281.

[4]TROISTER T,LINKS PS,CUTCLIFFE J.Review of predictors of suicide within 1 year of discharge from a psychiatric hospital[J].Curr Psychiatry Rep,2008,10:60-65.

[5]YIM PH,YIP PS,LI RH,et al.Suicide after discharge from psychiatric inpatient care:a case-control study in Hong Kong[J].Aust N Z JPsychiatry,2004,38:65-72.

[6]GIULIA F,ADELE N,DORIAN AL,et al.Taking care of suicidal patients with new technologies and reaching-outmeans in the post-discharge period[J].World JPsychiatry,2017,7（3）:163-176.

[7]NOCK MK,DEMING CA,FULLERTON CS,et al.Suicide among soldiers:a review of psychosocial risk and protectivefactors[J].Psychiatry,2013,76（2）:97-125.

[8]BERNERT RA,JOINER TE.Sleep disturbances and suicide risk:a review of the literature [J].Neuropsychiatr dis Treat,2007,3（6）:735-743.

[9]AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION.Diagnostic and Statistical Manual ofmental disorders[M].5 th ed.Arlington,VA:American Psychiatric Publishing,2013.

[10]RICHARDSON JD,THOMPSON A,KING L,CORBETT B,et al.Insomnia,psychiatric disorders and suicidal ideation in a National Representative Sample ofactive Canadian Forcesmembers[J].BMCPsychiatry,2017,17（1）:211.

[11]世界卫生组织.ICD-10精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点[M]//范肖东,汪向东,于欣,等,译.北京:人民卫生出版社,1994.

[12]刘贤臣.匹兹堡睡眠质量指数量表 （pittsburgh sleep quality index，PSQI）[J].中国心理卫生杂志,1999, （增刊）:375-381.

[13]路桃影,李艳,夏萍,等.匹茨堡睡眠质量指数的信度及效度分析[J].重庆医学杂志,2014,43（3）:260-262.

[14]BECK AT,KOVACSM,WEISSMAN A.Assessment of suicidal intention:The Scale for Suicide Ideation[J].JConsult Clin Psychol,1979,47（2）:343-352.

[15]李献云,费立鹏,童永胜,等.Beck自杀意念量表中文版在社区成年人群中应用的信效度 [J].中国心理卫生杂志,2010,24（4）:250-255.

[16]郭家梅,曾可斌.中国人群抑郁症自杀危险因素的Meta分析[J].重庆医科大学学报,2013,38（12）:1495-1499.

[17]成媛媛,王越,刘学,等.老年抑郁障碍患者的自杀意念及相关因素研究 [J].中华行为医学与脑科学杂志,2015,24（11）:1005-1007.

[18]李可进,童永胜,殷怡,等.自杀相关研究者识别抑郁症状的不同方法比较[J].中国神经精神疾病杂志,2017,43（5）:266-273.

[19]LIH,LUO X,KE X.et al.Major depressive disorder and suicide risk among adult outpatients at several general hospitals in a Chinese Han population [J].PLoS One,2017,12 （10）:e0186143.