精神障碍患者低钠血症危险因素研究

王健 张梁 马辛 ○☆

低钠血症是临床最常发生的电解质紊乱。国外研究显示，在精神障碍患者这一特殊人群中，出现低钠血症的原因主要包括两方面：①使用精神科药物，包括使用抗抑郁药、抗精神病药及作为心境稳定剂使用的抗癫痫药物及锂盐，当精神科药物与可能导致低钠血症的其他治疗躯体疾病的药物联用时风险将进一步升高[1-5]；②精神疾病本身所导致，称作精神性烦渴，临床特点为多饮、多尿，发生在6%～20%的精神病患者，慢性精神分裂症患者中可能更多见[6-7]。目前，关于精神障碍患者低钠血症，国内鲜有文献报道。为探讨其发生的可能危险因素，本研究拟对出现低钠血症的住院精神障碍患者进行1∶1配对病例对照研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象为2015年1-6月在北京安定医院住院的精神障碍患者。病例组纳入标准：2015年1-6月住院期间第一次出现血清钠浓度＜135 mmol/L。排除标准：入院时即存在低钠血症。对照组纳入标准：住院期间血清钠浓度≥135 mmol/L，与病例组同性别、同民族、年龄±3岁，随机选取作为1∶1配对对照。排除标准同病例组。本研究已获得北京安定医院伦理委员会批准。

1.2 低钠血症及其严重程度定义低钠血症为血清钠浓度＜135 mmol/L。标定日期的定义为住院期间第一次出现血清钠浓度＜135 mmol/L的时间。轻度低钠血症定义为血清钠浓度≥130 mmol/L且＜135 mmol/L；中度低钠血症定义为血清钠浓度＞120 mmol/L且＜130 mmol/L；重度低钠血症定义为血清钠浓度≤120 mmol/L。

1.3 研究方法使用自行设计的调查表，通过查阅住院病历，回顾病例组及对照组患者的社会人口学特征、精神科诊断、精神科用药、躯体疾病诊断、躯体疾病用药情况并进行记录。

1.4 统计学方法数据采用SAS统计软件包进行分析。将是否发展为低钠血症作为因变量（Y)，精神科疾病诊断，包括情感障碍（X1）、精神分裂症（X2）、器质性疾病所致精神障碍（X3）、酒药依赖（X4），精神科用药，包括抗精神病药（X5）、抗抑郁药（X6）、锂盐（X7）、苯二氮艹卓类药（X8）、抗癫痫药（X9），躯体疾病（X10），躯体病用药（X11）等因素作为自变量，采用l∶1配对的单因素和多因素条件logistic回归分析精神障碍患者低钠血症的危险因素。多因素条件logistic回归分析中变量筛选采用Forward Entry 法。 变量赋值：是/有=1，无/否=0。 检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

病例组共纳入87例患者，对照组87例。病例组中女性 51例（59%），男性 36例（41%）；年龄18～81 岁，平均（53.38±4.61）岁；轻度低钠血症的患者为56例（64%），中度低钠血症29例（33%），重度低钠血症 2例 （3%）。对照组女性 51例（59%），男性 36例（41%）；年龄为 19～78 岁，平均（49.83±5.43）岁。病例组及对照组年龄差异无统计学意义（t=1.27，P＞0.05）。

2.1 单因素条件logistic回归分析精神分裂症X2（OR=3.78，95%CI：1.03～2.04）、器质性疾病所致精神障碍 X3（OR=2.97，95%CI：1.98～18.90）、抗精神病药 X5（OR=2.98，95%CI：1.36～4.94）、抗抑郁药X6（OR=2.95，95%CI：1.07～1.80）、 躯体疾病用药X11（OR=2.96，95%CI：1.46～3.60）分别与精神障碍患者出现低钠血症有关联（P＜0.05）；其他因素的关联未发现有统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各变量与低钠血症关系的单因素条件logistic回归分析

2.2 多因素条件logistic回归分析把单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素条件logistic回归方程，与精神障碍患者出现低钠血症关联有统计学意义（P＜0.05）的因素为器质性疾病所致精神障碍 X3（OR=3.08，95%CI：1.43～6.05）、抗抑郁药 X6（OR=2.14，95%CI：1.01～1.27）、躯体疾病用药 X11（OR=3.50，95%CI：1.98～4.60）。 见表 2。

表2 各变量与低钠血症关系的多因素分析

3 讨论

本研究显示，患有器质性疾病所致精神障碍、服用抗抑郁药及服用躯体疾病用药是精神障碍患者出现低钠血症的危险因素。在抗抑郁药物中，国内外不多的研究显示目前用于治疗抑郁症的一线药物选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs） 是导致精神障碍患者出现低钠血症的常见原因，发生率为0.5%～32%，老年女性、同时服用利尿剂及低体质量指数的患者风险增加[1-4]。本研究未对抗抑郁药的不同种类进行统计分析，仅发现抗抑郁药物总体有增加精神障碍患者低钠血症的风险。老年痴呆患者为精神专科医院器质性疾病所致精神障碍诊断的主要群体，国外研究显示老年精神疾病患者比年轻患者出现低钠血症的风险更高[8-10]。在精神障碍患者中，需要同时治疗的躯体疾病多为心血管疾病、内分泌疾病或便秘等，本研究未对躯体疾病用药进行细致分类，未来可进一步研究具体哪一类躯体疾病用药更易导致精神障碍患者出现低钠血症。单因素分析显示，患有精神分裂症是发生低钠血症的可能危险因素，但在多因素分析中未能入选方程，可能与各因素间相互影响有关；而情感障碍、酒药依赖、抗精神病药、锂盐、苯二氮艹卓类药、抗癫痫药、躯体疾病等因素在本研究中并未发现与低钠血症的发生有明显关联性。

既往研究显示住院患者低钠血症的发生率在29%～42%[11]，可能出现的症状包括恶心、厌食、肌肉痉挛、虚弱、疲劳、意识模糊和定向障碍等。患者可表现为无症状或直到血清钠水平严重降低时才报告症状，导致轻度低钠血症发展为中度或重度低钠血症，并由此引起癫痫发作、昏迷或死亡[12-13]。即便是轻度无明显症状的低钠血症也会引起注意力缺损、步态不稳及跌倒[6]。

导致低钠血症的机制目前尚不清楚，其中药物所致的低钠血症被认为与抗利尿激素不适当分泌综合征 （syndrome of inappropriatr antidiuretic hormone secretion，SIADH）有关[14-15]。 SIADH 是指体内细胞外液的渗透压已降低，但仍有抗利尿激素不适当分泌，导致体内水分潴留、稀释性低钠血症、尿钠和尿渗透压升高的临床综合征。

本研究的不足之处主要是：回顾性研究，可能存在回忆偏倚；样本量有限以及单中心分析造成的偏倚；未对药物的种类进行具体划分，未能排除进食状况对出现低钠血症的影响造成混杂偏倚。故本研究结论的局限性亦难以避免。

总之，鉴于低钠血症发病率高，症状具有隐蔽性且造成的危害严重，应当引起临床医生及患者的广泛关注。国内外有关精神障碍患者低钠血症的研究仍相对较少，尤其是缺乏大样本的前瞻性研究。在我国精神障碍患者这一特殊人群中，为了能够早期识别和预防低钠血症的发生，为了提高精神科临床医生及患者对低钠血症认识，为了减少因药物不良反应带来的额外风险及社会负担，未来有必要在此领域开展相关研究。

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