踝关节骨折合并三角韧带损伤的手术疗效分析

徐贤 刘林★ 李聪 吴韦

踝关节骨折处理不当容易引起踝关节结构不稳定﹑踝关节慢性疼痛，甚至导致创伤性关节炎的发生［1-2］。踝关节骨折合并三角韧带损伤是其中的一种常见损伤，占所有踝关节骨折的10%～15%，其损伤机制是踝关节旋前或外翻的暴力损伤［3］。关于是否修复损伤的三角韧带目前仍存在较大争议。本资料通过回顾性分析2015年1月至2016年6月本院急创外科诊治的29例踝关节骨折合并三角韧带损伤患者，根据术中是否使用带线锚钉修复三角韧带分为常规手术组（A组）和韧带修复组（B组），进行1年的随访观察后，通过踝关节功能评分，Cumberland踝关节不稳定评价问卷及距骨倾斜角度来评估锚钉修复三角韧带的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院急创外科于2015年1月至2016年6月期间诊治的29例踝关节合并三角韧带损伤患者作为观察对象。根据术中是否采用带线锚钉修复损伤的三角韧带随机分为常规手术组（A组）和韧带修复组（B组）。A组：共16例，男11例，女5例，年龄21～68 岁，平均（49.35±6.16）岁；受伤至就诊时间为1h～7d，平均（3.59±0.32）d；受伤类型：交通事故9例，体育运动致伤4例，跌倒致伤3例；损伤机制：Lauge-Hansen分型：旋前外旋型11例，旋后外旋型3例，旋前外翻型2例。B组：共13例，男8例，女5例；年龄19～73 岁，平均（45.73±8.16）岁；受伤至就诊时间1h～14d，平均（5.14±0.51）d；受伤类型：交通事故7例，体育运动致伤3例，跌倒致伤3例；损伤机制：Lauge-Hansen分型：旋前外旋型8例，旋后外旋型4例，旋前外翻型1例。

1.2 诊断﹑纳入及排除标准 诊断标准：（1）新鲜的闭合性踝关节损伤，局部压痛明显，肿胀，活动受限，无明显的软组织感染或缺损。（2）术前踝部X线片提示踝关节骨折，MR协助明确是否存在三角韧带损伤，术中在完成踝关节骨折解剖复位后，C型臂X线机荧屏检视下进行踝关节外翻应力试验，若内侧关节间隙＞4mm或距骨向外侧半脱位从而诊断三角韧带断。纳入标准：（1）符合上述诊断标准的患者。（2）经过沟通后患者自愿参加，并签署知情同意书。排除标准：（1）先天性足踝畸形。（2）长期慢性足踝疼痛。（3）身体基本条件较差无法耐受手术者。（4）未复诊和失随访者。

1.3 手术方法 常规手术组（A组）：踝关节骨折采用常规切开复位钢板螺钉内固定，三角韧带损伤不予外科处理，术后采用足踝支具进行保护。韧带修复组（B组）：踝关节骨折治疗方式同A组一致，同时使用带线锚钉修复损伤的三角韧带。具体修复方式如下：内踝尖前下方约2cm处为中心做纵弧形切口，显露内侧三角韧带，浅层常能够得到较好的显露，但深层的显露常需加大踝关节外翻，胫距后韧带常需牵开胫后肌腱才能够得到较好的显露；充分显露并探查韧带的损伤情况，牵拉出嵌入关节间隙的韧带残端；根据断端的位置，若三角韧带从内踝处撕脱者，于内踝韧带止点处拧入锚钉，若韧带从距骨内侧面撕脱者，自距骨韧带附着处拧入锚钉；用锚钉尾端带线编织缝合韧带断端，维持内翻位将锚钉已编织缝合的线收紧打结，并修复缝合关节囊及三角韧带浅层组织（见图1﹑2）。

图1 踝关节骨折合并三角韧带损伤患者（男，45岁）术前踝部X线片

图2 锚钉修复踝关节骨折合并三角韧带损伤患者（同图1）术后踝部X线片

1.4 康复训练 A和B两组患者术后均采用相同的康复训练方法。具体如下：（1）术后常规采用外固定支具进行患肢保护，鼓励患者自主抬高患肢，主动活动足趾和膝关节，预后术后短期并发症的发生。（2）术后4周去除内固定支具，缠绕护踝绷带后在康复医师指导下进行踝关节功能训练。（3）术后6周缠绕护踝绷带后开始逐渐负重行走，术后12周完全负重达到正常生活状态。

1.5 术后踝关节功能评价 （1）根据美国足踝骨科协会（AOFAS）足踝评分系统［7］对踝关节功能进行综合评估。AOFAS评分：＞85分为优，75～85分为良，60～75分为可，＜60分为差。（2）根据Cumberland踝关节不稳定评分（CAIT）评价踝部损伤患者是否存在功能性不稳定。CAIT评分：最高分为30分，评分＜28分提示功能性踝关节不稳［2］。（3）根据术后1年距骨倾斜角的测量来评价是否存在踝关节结构性不稳定。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者AOFAS评分和优良率比较 常规手术组（A组）AOFAS评分平均为（90.17±3.58）分，其中优 5例，良7例（优良组12例），一般3例，差1例，A组病例优良率75.0%。韧带修复组（B组）AOFAS评分平均为（96.34±2.23）分，其中优4例，良7例（优良组11例），一般2例，差0例，B组病例优良率84.6%。B组AOFAS评分及优良率明显高于A组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者Cumberland踝部不稳定评分比较 常规手术组（A组）CAIT评分平均为（25.12±2.72）分；韧带修复组（B组）CAIT评分平均为（29.36±1.84）分；B组CAIT评分明显高于A组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者距骨倾斜角比较 见表1。

表1 两组患者术前术后距骨倾斜角比较［°，（）］

表1 两组患者术前术后距骨倾斜角比较［°，（）］

组别 A组（n=16） B组（n=13） t值 P值术前 14.25±1.42 14.19±1.60 0.11 0.92术后 5.71±0.58 1.97±0.62 16.75 0.00

3 讨论

三角韧带又称为内侧副韧带，具有防止距骨外移﹑外旋和外翻的作用，对于踝关节内侧稳定具有重要意义。有学者研究后发现，外踝骨折合并三角韧带断裂时，距骨倾斜角会逐渐增大，甚至高达20°，同时距骨会发生明显的外侧移位，导致踝关节内侧间隙明显增宽，踝关节不稳定［3］。有报道称，距骨外移1 mm可导致胫距关节的有效负重面积减少20%～40%；若外移5 mm可减少80%，单位面积上应力明显增加会提高踝关节创伤性关节炎发生率。损伤的三角韧带若不经过修复，韧带断端愈合后是由瘢痕组织相连。有动物实验表明，依靠瘢痕组织相连的韧带抗张力强度差，无法达到正常韧带的抗张力强度，容易导致踝关节内侧结构失平衡，导致踝关节不稳，慢性踝关节疼痛，加快关节退行性改变的进程［4］。在本资料中，韧带修复组（B组）AOFAS评分及优良率均明显高于常规手术组（A组），且差异具有统计学意义（P＜0.05）。提示三角韧带修复对于恢复足踝关节稳定起到了促进的作用。B组术后的距骨倾斜角（1.97±0.62）明显低于A组（5.71±0.58），且差异具有统计学意义（P＜0.05）。提示利用锚钉修复三角韧带后有利于距骨倾斜角度的恢复，促进踝关节结构稳定，距骨倾斜角度的恢复有利于增大生理负荷下踝关节内接触面积，减少局部应力增高，从而有利于降低创伤性关节炎等远期并发症的发生［3］。

本资料中，三角韧带的修复使用带线锚钉修复法，传统的三角韧带修复是采用自身韧带﹑钢丝或者丝线作为修复材料［5-6］。采用自身韧带作为修复材料时对机体创伤较大，延长了愈合期，增加了术后并发症风险。使用钢丝或丝线固定韧带，由于钢丝的切割作用和丝线的强度较低均使修复成功率降低，且钻孔不当增加了医源性创伤的风险。相比传统三角韧带修复方法，带线锚钉修复损伤的三角韧带具有独特的优点。操作简单，软组织剥离少，手术创伤较小且无需再次手术取出；尾端高强度涤纶编织缝线强度高，可实现多点固定，同时修复三角韧带的浅层及深层。

综上所述，本资料通过对29例踝关节骨折合并三角韧带损伤患者的随访研究，建议当踝关节骨折时合并三角韧带损伤时，应手术探查并修复三角韧带。相较于单纯固定骨折而言，三角韧带的修复明显有助于足踝功能的恢复，提升优良率，维持踝关节稳定性。

［1］ 曹鹏,韩小平,王武,等．带线锚钉在踝关节三角韧带损伤修复中的应用．实用骨科杂志,2013,19(9):857-858．

［2］ Hiller CE,Nightingale EJ,Lin CW,et al．Characteristics of people with recurrent ankle sprains:a systematic review with meta-analysis．Br J Sports Med,2011,45(8):660-672．

［3］ 那国岩,韩学刚,王鹏,等．踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的手术治疗．中国矫形外科杂志,2005,13(12):944-945．

［4］ 田勇,马骁．带线锚钉修复三角韧带损伤:恢复踝关节稳定性．中国组织工程研究,2015,19(22):3565-3570．

［5］ Wiltberger BR,Mallory TM．A new method for the reconstruction of the deltoid ligament of the ankle．Orthop Rev,1972,1:37-41．

［6］ Kitaoka HB,Luo ZP,An KN．Reconstruction operations for acquired flatfoot: biomechanical evaluation．Foot & ankle international．/ American Orthopaedic Foot and Ankle Society and Swiss Foot and Ankle Society,1998,19(4):203-207．