案例教学法在基础护理学中应用效果的系统评价

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案例教学法是指由案例作为教学材料，结合教学主题，通过讨论、问答等师生互动的教学过程，让学习者了解与教学主题相关的概念或理论，并培养学习者高层次能力的教学方法[1]。案例教学法由于其独特的实用价值，受到了教育界的关注。国外已有研究显示，案例教学法能够有效地提升护生的评判性思维能力，促进自主学习[2]。目前，国内已有部分院校将案例教学法应用于基础护理学教学，以期提升教学质量，促进专业发展。然而，这些研究均为独立的小样本研究，对于应用效果的评价，结论不一且尚未见高质量的证据。因此，本研究收集有关案例教学法对比传统教学法应用于基础护理学的随机对照试验(RCT)，对其教学效果进行系统评价，以期为护理学专业教学模式的改革提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①纳入类型：RCT。②研究对象：我国在校护理学专业学生。③干预措施：对照组采用以教师讲授为主的传统教学法；试验组采用以案例教学基本模式为课前布置案例,课堂中教师与学生共同探究案例完成知识的消化，课后操作技能强化练习。④结局指标：理论知识考试成绩、操作技能考核成绩、教学效果评价、自主学习能力。

1.2 排除标准

①继续教育或其他成人教育护理专业学生的研究；②重复收录的文献；③表述不清的文献，讨论与结果不一致；④原始研究数据无法提取且联系作者后仍无法获取者。

1.3 检索策略

计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库、台湾学术文献数据库、HKMO优秀学术全文资源库、The Cochrane Library、PubMed、OVID外文医学检索平台、EBSCO数据库。各数据库检索日期为数据库建库截至2018年2月。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词与自由词相结合的方式。所有检索策略通过多次预检索后确定。中文检索词包括：案例教学法、案例教学、基础护理学、护理学基础；英文检索词包括：case method、case-based instruction、case-study teaching method、case method pedagogy、case methodology、case-based learning、fundamentals of nursing、fundamental nursing、basic nursing、basic nursing science、foundations of professional practice。

1.4 文献筛选和资料提取

由两名课题组成员严格按照纳入与排除标准分别进行文献筛选，对纳入的研究进行资料提取，对结论进行核对，对有分歧的研究通过协商或与第3位课题组成员讨论决定。

1.5 纳入研究的方法学质量评价

本研究采用Smits等[3]设计的方法学质量评价量表对纳入文献进行质量评价。质量评价由两位课题组成员进行并交叉核对，如遇分歧通过讨论或请第3位课题组成员协助解决。该量表总分为50分,得分≥25分为高质量文献，<25分则为低质量文献。

1.6 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3统计软件进行资料分析。计数资料采用比值比(OR)为合并统计量，计量资料采用标准化均方差(SMD)为合并统计量，各效应量均以95%可信区间(CI)表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验并结合I2定量判断,若P≥0.1和I2<50%,采用固定效应模型进行分析；若P<0.1，I2≥50%，提示存在统计学异质性，应分析异质性来源，确定是否能采用随机效应模型。如果研究间存在明显的异质性，只进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果(见图1)

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征

本研究最终纳入12项[4-15]研究，共2 156名护生，其中有1项[7]RCT、2项[4,13]半RCT、8项[6,8-12,14-15]群组RCT，1项[5]研究未描述具体的随机方法，详见表1。

表1 纳入研究对象基本特征

2.3 方法学质量评价(见表2)

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 案例教学法效果评价

纳入研究主要考核案例教学法对比传统教学法对基础护理学理论知识考试成绩、操作技能考核成绩以及自主学习能力的影响，并通过自制的问卷调查护生对案例教学法的教学效果评价。由于考核内容、评分标准同质性较差，不宜进行数据合并，因此本研究仅进行描述性分析。

2.4.1 理论考试成绩

7项研究[4,6-9,14-15]比较了案例教学法与传统教学法对护生理论知识考试成绩的影响，其中6项研究[4,6-9,13]结果显示，与传统教学法相比，案例教学法可提高护生对理论知识的掌握程度。

2.4.2 技能考核成绩

5项研究[9-10,13-15]比较了案例教学法与传统教学法对护生操作技能考核成绩的影响，结果显示：与传统教学法相比，案例教学法可提高护生对操作技能的掌握程度。

2.4.3 自主学习能力

3项[5,14-15]研究采用自主学习量表比较了案例教学法与传统教学法对护生自主学习能力的影响，结果显示：与传统教学法相比，试验组护生自主学习能力得分显著高于对照组，案例教学法可促进护生自主学习能力提升；2项[6,13]研究仅对试验组护生进行了评价。王红梅等[6]采用自制问卷对试验组护生进行调查，92%的护生认为案例教学有助于自主学习能力提升。赵红等[14]研究结果同样显示，91.6%的护生认为自主学习能力得到了促进与发展。

2.4.4 护生对案例教学法的评价

8项[4,6-8,10-11,13-14]研究采用自制的教学效果评价问卷调查了护生对案例教学的评价,2项[9,15]研究采用慕宇舸等[16]研制的基础护理学实验课课堂教学问卷进行评价,1项[12]研究采用吴雅文等[17]研制的职业态度量表进行评价。7项[4,8-12,14]调查了两组护生对不同教学方法评价情况，结果显示：与接受传统教学法的对照组护生相比，试验组护生在团队协作、学习兴趣、沟通能力、评判性思维、解决问题等方面满意度显著高于对照组。4项[6-7,13,15]研究对教学效果的调查仅限于试验组护生，结果显示：大部分护生认为案例教学有助于激发学习兴趣、培养临床思维能力、提升人际沟通能力、促进知识掌握。刘航等[12]对比两组护生对教学后职业态度评价情况，接受案例教学的试验组护生得分显著高于对照组，赵红等[13]采用自制问卷对试验组护生进行调查，87.5%的护生对职业态度提升持肯定态度。

3 讨论

3.1 案例教学法在基础护理学中的应用效果

本系统评价结果显示：与接受传统教学的对照组护生相比，试验组护生具有更好的自主学习能力，团队协作能力，且对理论知识和操作技能的考核掌握程度更优，与苗雨[18]研究结果一致。案例教学法与传统教学法相比，其以病例为基础、问题为先导、分析讨论为核心、学生为主体，强调学生对知识的自我探索、自我选择、自我建构、自我创造，而教师主要作为引导者、参与者、支持者角色。基于此，案例教学为护生自主学习提供了充足的空间。课前研读案例、课中协作探究、课后应用练习，护生均以团队为基础搜集、整理、概括、分析、评价、利用信息，在争论中学会协商与尊重，在沟通中学会认同与理解，从而促进了自主学习能力的提升。随着小组活动的持续，彼此进行思想碰撞，从不同视角审视问题、集思广益、互帮互助，逐渐形成组内的共同文化、归属意识和责任意识，培养了团队协作能力[19]；同时，在课外知识的迁移、课堂知识的内化过程中，加深了对理论知识的理解记忆，促进了对理论知识与操作技能的掌握。

本研究结果亦表明，接受案例教学法的护生普遍认为该教学方式有利于临床思维能力、职业情感培养，可激发学习兴趣，提升问题解决能力。案例教学的案例来源根据临床真实病例编写，设置问题情境，为护生提供更好的观察和思考空间[20]；课堂教学环节中，教师根据课前提供的案例，结合护生遇到的问题，采用协作探究的方式，引导学生对问题进行类比推理。通过类比推理，护生需要考虑不同病人的病情、需求，从而有助于培养护生运用良好的思维方式对病人进行正确地评估，在实践中发现问题、分析问题、解决问题、促进临床思维能力提升[15]。课后，护生需要根据案例情境进行技能训练，实现对知识的重新建构，获得真实的实践体验，进一步探究与反思问题，激发学习兴趣[12]。

3.2 研究局限性及对今后研究的启示

3.2.1 研究局限

本系统评价仅纳入案例教学法对比传统教学法在基础护理学教学的RCT，虽然在一定程度上克服了在教学方法及课程研究间同质性差的特点，但是依然具有如下局限：①由于上述报告未报告是否使用盲法，且较难对干预者及受试者实施盲法，可能会出现测量偏倚、混杂偏倚。②由于各项研究的干预时间，基础护理理论与实践考核标准、调查工具、随访时间不同，可能会影响结果可靠性。③纳入研究较少且样本量较小，在一定程度上会影响论证强度。④仅1项研究描述了具体的随机方法，可能导致选择偏倚。

3.2.2 对今后研究的启示

案例教学法在改善护生对基础护理知识掌握程度、提升自主学习能力等方面的积极作用已得到初步认可，但未来的研究依然可以从下述方面改善：①开展多中心研究，最大限度减小测量偏倚、混杂偏倚。②参照护士职业资格考试题型，构建以岗位胜任力为导向的专业题库；教考分离，实施基于网络的标准化考试；建立统一的基础护理操作技能考核测评工具。③在关注近期结局指标的同时，引入第3方机构对毕业生临床岗位胜任力进行追踪评价。④开展高质量RCT，增加证据可靠性。

4 小结

随着现代生物—心理—社会医学模式的转变和整体护理在全国范围内的广泛开展，传统的护理教学模式改革势在必行，培养智能型、应用型、创造型的护理人才是当前护理教育的重要课题[21]。案例教学法为护理教学模式的改革提供了新思路。系统评价结果显示，案例教学法能有效地促进护生对基础护理知识与技能掌握，促进自主学习、团队协作、临床思维等能力的培养。但是鉴于案例教学在基础护理学教改中设计、实施、评价等方面的局限，故应在进一步开展高质量RCT的同时，积极探索案例教学与国内护理教育、与基础护理相融合的教学模式，以培养高质量的护理人才。

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