乳腺癌根治术后切口不愈病人伤口治疗体验的质性研究

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目前乳腺癌改良根治术已经成为乳腺癌最有效的治疗方法。相对手术技术的不断提高，术后康复阶段的护理和跟踪有着不少问题[1]，对乳腺癌术后长期愈合不良的病人，术后及时有效地伤口护理存在较大的需求。随着我院伤口诊疗中心的开展，越来越多的乳腺外科术后长期伤口不愈病人选择伤口门诊进行专科的治疗和护理。在治疗过程中发现，手术及术后伤口问题给病人心理带来一定的创伤。本研究旨在从病人角度了解其在伤口诊疗中心的就医感受及体会，分析病人对伤口专科护理的态度和需求，为不断提高伤口护理的质量，提高其术后生活质量做准备。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用目的抽样法，抽取2016年8月—2017年2月在我院伤口诊疗中心进行伤口治疗的乳腺癌伤口长期不愈合的病人，样本量遵循资料饱和原则(即资料分析时没有新的主题出现)[2]。病人纳入标准为：①首次进行乳腺癌根治术或乳腺癌扩大根治术术后的病人；②伤口在病区换药超过1个月至今未愈合；③18岁以上，无精神疾病，能清晰表达自己内心的感受。排除标准：伤口经病理诊断为癌性伤口病人。最终共确定访谈病人7例，年龄33岁～68岁，整个研究期间无1例退出。所有受访病人一般资料见表1。

表1 受访病人一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法

本研究采用质性研究中的现象学研究方法，首先根据研究目的和文献回顾，由伤口诊疗中心人员讨论确定访谈提纲，以半结构式访谈的形式收集资料。访谈时选取安静的场所，耐心聆听病人的心声，不给予引导和暗示。访谈内容提纲包括：伤口不愈合对生活带来的影响；整个治疗过程中最困扰的问题；现在您的心理感受；您对伤口的恢复是否有信心；您是如何排解不良情绪的；对于目前的伤口护理的需求和建议。访谈过程中将视具体情况和受访者的情况进行适当调整提问的内容和数量。

1.2.2 伦理和知情同意

研究实施前需通过医院伦理委员会。在访谈前向病人解释研究目的，取得病人同意签署知情同意书后方可进行。在记录病人谈话内容的同时对病人的访谈过程进行同步录音。每次访谈时间控制在30 min～40 min，尽量鼓励病人表达自己的情绪和想法。

1.2.3 资料分析

访谈结束后，将所有录音资料转成文字，参照现场笔记，将访谈内容整理成完整的文字资料。运用Claizzi 7步分析法[3]进行资料处理。所有资料由2名研究者进行阅读、核查，提取有重要意义的陈述，对反复出现的观点进行编码，将重要的译码、解释，并进行再次确认，析出主题，写出完整详细的描述。

1.2.4 质量控制

选择具有代表性的访谈对象，按要求匿名处理所有个人隐私资料，对研究结果保密。对于有疑义的内容，向参与者再次求证，确保信息的准确性。

2 结果

经过资料分析，乳腺癌根治术后伤口不愈病人在伤口诊疗中心的治疗体验归纳出4个主题：伤口早期愈合对后期治疗的重要性、伤口长期不愈合的消极情绪、知识和自我管理水平缺乏和对生活新的认知和感悟。

2.1 伤口早期愈合对后期治疗的重要性

伤口不愈合对受访者最大的影响就是后续化疗的延后，这也大幅度增加了他们对专业伤口门诊需求的迫切性。受访者A：“要是早知道有你们这个伤口门诊我就早点来找你们了，对于我们这种有问题的伤口还是你们专业，就应该找你们处理”。受访者B：“我是听到其他病人说你们这里专门处理伤口的，医生也说，你们这里对伤口的处理比较有经验。我这个皮肤本来就不大好，又容易过敏、又容易留疤，等好点还要化疗，还是找你们比较放心”。受访者D：“我这个伤口那么久，我都不敢洗澡。一会这个医生说伤口不能进水，一会那个医生说这个伤口洗澡没关系的，洗好消毒就可以了。我到底听谁的？”受访者E:“我真的能希望你们有多点的专门做伤口的护士，这样我伤口可能不会拖那么久，都影响我化疗了，真的是急啊”。

2.2 伤口长期不愈合的消极情绪

2.2.1 伤口长期不愈合产生的焦虑和不确定感

病人来到伤口诊疗中心前已经经过一系列的治疗，很多病人都已经渡过否认期[4]。但长期不愈合的伤口、对近期内伤口愈合可能性的悲观、不断来院换药治疗的烦琐，极易使病人原本淡化的对疾病的恐惧感得到加倍的扩大[5]。当问及病人对慢性伤口的看法和态度时，超过一半的病人都表达了恐惧和不确定感，甚至有受访者越说越难过，不停地流眼泪。受访者C：“我还这么年轻，本来已经够倒霉了，发现得早，我切除双侧乳房，但是我认了。可是这个伤口，又长又大，还一直不好，真的是什么倒霉的事情都让我遇上了”。受访者E：“我平时身体很好的，也很注意，好不容易接受了我真的生的是癌症，结果开个刀伤口还不好，伤口不好医生还不让我化疗，这可怎么办”。受访者F：“我从开完刀到现在2个多月了，从来不敢看自己的伤口，总想不看就当从来没有发生过。我也不敢看，怕看了把自己给吓晕了”。受访者G：“我怎么伤口老是渗液这么多，刚刚感觉好点吧，一化疗又多了，就是在不断反复，伤口一点起色都没有”。

2.2.2 伤口异味加重自卑感，限制社交活动

几乎所有病人都受到伤口异味的困扰。异味会极大地影响病人的心情和生活。例如受访者A：“我感觉伤口对我最大的问题就是这股味道。我又不敢洗，又不能弄，只能捂着”。受访者D:“这个伤口味道我都不好意思走出去，感觉旁人都很嫌弃地望着我，我就只能待在家里”。受访者G:“每次在家我都感觉能闻到这股像腐肉的味道，虽然闻着闻着习惯了，但是我还是不敢邀请朋友来我家做客，过年也就随便在家打发了”。

2.3 知识和自我管理水平欠缺

2.3.1 伤口自我观察和护理知识欠缺

病人居家自我护理对伤口愈合也起到一定的促进作用，无论是对伤口太大意或者太谨慎，都会破坏伤口正常的愈合过程[6]。受访者C：“我总觉得伤口有问题，一会觉得痒，一会感觉纱布掉下来了，最好每天都来医院给你们看一眼，不然我就是不放心”。受访者D：“我看到纱布湿了一点点，我就会自己换了，多换换总归好的”。受访者E：“你们帮我一起分析分析，为什么我渗液总是那么多，别人可以5 d来换一次药，为什么我2 d就要来换？一直湿湿的，周围皮肤、背部皮肤都红了”。

2.3.2 术后相关知识缺乏

乳腺癌病人术后的自我管理是术后康复的关键环节，但是病人对与术后饮食注意要点、药物和功能锻炼等各项知识均较为缺乏[7]。访谈中，所有受访者均对饮食、术后功能锻炼需求较大。比如受访者D：“我开好刀都三四个月了，什么时候能不绑这个胸带了？还有我什么时候可以开始做手臂上举运动？想锻炼又不敢锻炼，还是怕影响伤口”。受访者F:“我现在开好刀能吃些什么不能吃些什么啊，我吃了太补感觉渗液多，不吃伤口更长不好，我都搞不清楚我到底可以吃什么不可以吃什么”。受访者G：“我能不能吃中药调理一下，一部分能调理一下伤口，看看中药也能不能顺便增加点抵抗力”。

2.4 对生活新的认知和感悟

有研究表明，经过长期和病魔斗争，部分病人对生命的感知、认识又有了新的变化，也开始对生活学会感恩[8]。在和这些受访者交流过程中，也发现了类似的感悟。受访者A：“我现在就一个儿子，平时也都是兄弟陪的来的，他们对我很好，我也知足了。”受访者B：“我现在看到自己伤口有好的可能，已经感觉好多了。现在吃好、睡好，尽量不去想，开开心心过好每一天。”受访者E：“我看到原来有那么多人和我的病一样，我也逐渐平衡了。等我伤口好了，我也要到处走走看看，戴着个假头套，谁知道我是癌症病人。”

3 讨论

3.1 伤口护理干预能缓解病人的紧张情绪

前来就诊的乳腺癌术后病人多为慢性伤口，伤口距离手术至少1月有余，对伤口的焦虑和担忧大幅度增加。乳腺癌病人的焦虑和不安情绪主要受下列因素影响：影响术后化疗和进一步治疗；癌症疾病的影响；乳腺癌根治术后自我形象紊乱造成心理压力；乳腺癌术后伤口长期不愈合带来的压力和焦虑以及术后伤口异味带来的压力。受疾病和伤口双重压力，病人存在焦虑和不安情绪，有研究表明，负面情绪会影响伤口的愈合[5,9-11]，因而对于伤口的管理不能仅停留在伤口局部本身，需要系统化的伤口护理干预，先缓解病人的紧张情绪，避免情绪对伤口愈合的影响,尤其是等待伤口愈合后进行化疗的病人应着重加强干预。为此，我们鼓励病人和家属共同参与到伤口的治疗和管理中。和病人及病人家属讨论目前伤口情况，包括伤口局部情况和全身的情况，共同制定治疗目标和分阶段的治疗措施。他们的参与能缓解自身紧张情绪，对伤口的整个恢复过程也有初步的认识，树立起伤口康复的信心。从伤口护理和管理角度来说，系统化的伤口护理干预是针对病人局部伤口和全身情况进行整体干预，根据病人伤口局部和全身表现进行动态调整，发现延缓伤口愈合的因素，纠正诱因，促进伤口的愈合[12]。根据伤口处理原则，选择合适的敷料，减轻病人的疼痛和异味，提高病人的舒适度。

3.2 有效的情感和社会支持对病人树立正性情绪起积极作用

受访的所有乳腺癌根治术后伤口长期不愈合的病人，最大的心理压力就是伤口不愈以及伤口异味带来的挫败感，这些尤其在三四十岁的中青年病人中表现尤其明显[13]。他们注重自我形象，担心伤口异味影响正常社交，害怕别人用异样的眼光看待自己。同时，他们渴望家人的理解和支持，不少受访者也表示为家属的付出感动，感谢他们长期的陪伴，感受到了家庭亲情的温暖。在护理工作中，除了鼓励病人家属的参与，确保强有力的情感和行为支持，也可以在换药期间给予精神支持和鼓励，预约类似情况的病人在相同时间段前来就诊，鼓励病人间相互支持和扶持，一起参加乳腺癌术后的公益活动，从病友经历中不断增强康复的信心。从鼓励病人从参与病友间的社会活动开始，逐渐恢复正常的社会生活，提高生活质量。让病人感受到他们不是1个人在战斗，而是拥有医院以及社会的支持。

3.3 加强整体的健康教育和康复指导来提高生活质量

受访者对伤口、对乳腺癌术后的康复锻炼都有较强的需求，如伤口观察要点、沐浴、饮食以及术后功能锻炼的起始时间、内容和方式[14]。对于这些知识，有的病人并非第1次听闻，只是对于知识的掌握、康复的实践存在一个接受、理解的过程。同时由于需要应对伤口长期不愈合的困扰，病人在进行功能锻炼时常会有所顾虑。因此，为了让病人参与到整个术后康复过程，将对伤口观察要点、沐浴和饮食指导穿插在每次换药过程中，既能分散病人注意力，也能减轻病人换药的疼痛感。换药结束后进行对应的康复指导和功能锻炼，同时确保现有锻炼不会引起敷料的脱落，也不会影响伤口愈合。伤口换药过程中穿插健康教育有很好的个体针对性，根据病人的伤口和全身情况量身定做康复指导又能及时得到病人的反馈，了解病人对健康知识的掌握情况，在整个慢性伤口换药期间不断提高自我管理水平，逐步提高生活质量。同时，和病人的交流也能为病人在日常护理中遇到的问题进行答疑解惑，减轻病人的焦虑情况，改善就医体验。

4 小结

乳腺癌根治术后伤口不愈合率较高，不少病人因伤口长期不愈合，产生了焦虑、自卑等负性情绪，对术后的生活质量和康复效果产生巨大影响。尤其是对需要化疗的病人，伤口不愈合则意味着病人无法进行化疗。当治疗此类病人时，要理解他们所承受的来自自己、亲友等的压力，不仅需要关注病人局部伤口变化，也需要照顾到病人的情绪和心理，让病人感受到人性化的关爱。治疗过程中，可以根据病人的实际情况制定个性化的治疗方案，不仅包括伤口的治疗，也包含了心理干预和康复指导，让病人感受到来自亲友的照护和医护人员专业治疗。病人在伤口治疗期间，也能逐步进行功能锻炼，提高病人的自我管理能力，帮助病人早日回归社会。

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