N端脑钠肽前体与阵发性心房颤动复发的关系探讨

阵发性心房颤动是临床常见的心律失常之一，见于各种类型心脏病，也可发生于无器质性心脏病病人，对阵发性快速性心房颤动非紧急情况下采用药物复律。有研究发现，年龄、心房颤动持续时间、左房内径等因素与复律及能否维持窦性心律相关[1]。目前对N端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平与复律关系的研究报道较少。本研究旨在探讨NT-proBNP水平与心房颤动复律后复发的相关性，通过分析50例阵发性心房颤动病人的临床资料，探讨NT-proBNP水平对普罗帕酮阵发性心房颤动病人复律疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月—2013年12月于复旦大学附属中山医院青浦分院住院，诊断为阵发性心房颤动病人50例，男25例，女25例，年龄50岁～65岁(54岁±12岁)，所有病人无器质性心脏病、心功能均正常，就诊当天完成心电图、心脏彩超检查，记录病人心房颤动持续时间、心室率、左房内径及复律前后NT-proBNP水平。

1.2 临床特点 所有病人均为突发性胸闷、心悸来我院就诊，查体心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心电图提示心房颤动。

1.3 方法

1.3.1 转复方法 所有病人均予以普罗帕酮150 mg，每8 h口服 1次，成功复律后予普罗帕酮100 mg，每8 h继续口服1次维持窦律。

1.3.2 转复成功标准 口服普罗帕酮24 h内转为窦性且维持窦性心律者，否则视为转复失败。

1.3.3 分组 50例病人观察和随访发现：出院后每周随访心电图，每个月行动态心电图检查，随访6个月，依据心房颤动是否复发，分为非复发组(38例)和复发组(12例)。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组病人年龄、心房颤动持续时间、左房内径和心室率差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组复律前后NT-proBNP水平比较 复律前复发组病人NT-proBNP水平高于非复发组(P<0.05)；复律后两组病人的NT-proBNP水平均有降低，但复发组仍高于非复发组(P<0.05)。复发组复律前后NT-proBNP水平都明显高于非复发组(P<0.05)。详见表2。

组别n复律前复律后非复发组38154±2076±201)复发组 12256±202)172±201)2) 与同组复律前比较,1)P<0.05;与非复发组比较,2)P<0.05。

3 讨 论

心房颤动是成人常见的心律失常之一，60岁～69岁和80岁～89岁人群的心房颤动患病率可高达2%和9%[2]。已公认心房颤动的电生理基础是折返，主要由功能性折返和随机折返启动和维持，多个波长短、可激动间隙小或无的主导折返环或多个子环，围绕右房内多处解剖和功能性传导障碍区(或线)游走，遇到刚恢复应激性(被另一子环激动后)的心肌随机折返并向不同方向随机传导。其中各向导性折返和螺旋波折返起重要作用[3]。当心房内折返环数目≤3个或4个时，心房颤动即不能维持恢复为窦性心律[4]。阵发性快速性心房颤动，在非紧急情况下主张采用药物复律，普罗帕酮作为不伴有心力衰竭和急性心肌梗死的心房颤动病人复律和维持窦性心律的常用药物，直接作用于心房肌组织，通过抑制心房肌细胞Na+内流，延长心房肌不应期，减低心室率，增加折返环长度，同时阻断折返环的兴奋间隙，减少折返环数目。

1955年Kisch发现心房细胞内含有一种特殊的分泌颗粒，将它称为致密体。1984年DeBold从大鼠和人的心房组织分离提纯心钠素，称为心房利钠肽，是由28个氨基酸组成的多肽。1988年在猪脑中发现脑钠肽(BNP)，之后研究发现BNP主要来源于心脏，由108个氨基酸组成的多肽[5]。在内切酶作用下切割为含有76个氨基酸的NT-proBNP和含有32个氨基酸的C端多肽BNP。BNP广泛分布于心、脑、肺等组织中，其中以心脏含量最高，心房和心室均可分泌BNP，BNP的释放主要来自心室，心室容量负荷或压力负荷的增加可使心肌合成和释放的BNP、NT-proBNP增多[6]。

NT-proBNP是心室肌细胞压力负荷增加时产生的前脑钠肽原在血液中分裂时与BNP产生等量的神经内分泌因子，具有半衰期长、稳定性良好的特点，用于检测早期或轻度心力衰竭敏感性更高，适合临床检验。2005年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACC/AHA)心力衰竭诊断指南已将其作为实验室检测的有效指标；2009年更新的ACC/AHA心力衰竭诊断指南再次指出NT-proBNP在心力衰竭诊断及危险分层中具有重要价值[7]。有研究表明，NT-proBNP与心房颤动的发生、转复及转复后窦性心律的维持密切相关，NT-proBNP有望成为一种指导临床医生选择节律控制还是室率控制的工具[8]。Kristen等[9]研究显示，基线NT-proBNP水平可独立预测心房颤动的发生，其水平越高，发生心房颤动的可能性越大；但心房颤动病人NT-proBNP水平升高与心房颤动的持续时间及心房颤动类型无关[10-11]。心房颤动病人转复为窦性节律，其血浆NT-proBNP 水平下降，对于那些血浆NT-proBNP 水平下降迅速，并且长时间维持较低水平时，其窦性节律相对稳定，反之，则窦性节律不稳定，容易再发心房颤动[12-13]。Maass等[14]研究显示，心房肌细胞表达与心室肌细胞等量的BNP mRNA，压力可刺激BNP mRNA在心房肌细胞的表达进一步增多，这可能是心房颤动时NT-proBNP升高的原因。心房颤动时NT-proBNP升高机制存在争议，Koch等[15]研究认为，心房颤动时心房节律和压力改变促进心房肌细胞分泌释放NT-proBNP。Tuinenburg等[16]研究提示，阵发性心房颤动病人心房组织NT-proBNP系统的基因表达，证实心房颤动病人NT-proBNP mRNA在心房表达增强。有研究认为其机制可能是心房颤动发作时造成一定程度的左心室舒张功能障碍，引起室壁张力增加，导致心室肌快速合成和释放NT-proBNP，造成血浆NT-proBNP水平迅速升高[17-18]。

本研究显示，复律前复发组病人NT-proBNP水平高于非复发组，复律后两组病人NT-proBNP水平均有降低，但复发组仍高于非复发组，复发组复律前后NT-proBNP水平明显高于未复发组，这与文献报道基本一致。

综上所述，NT-proBNP是心脏受到牵张、压力和容量负荷增加时，由心脏分泌的一种循环激素，对心房颤动病人的评估与预测复律后复发有重要临床价值，可指导临床医生筛选合适的心房颤动转复对象，恰当的选择复律还是节律控制，避免风险，减少病人痛苦。

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