中国社会医疗保险制度整合的研究

宋轶

【摘 要】因缺乏完善的制度，并且不同部门之间存在利益博弈問题。目前我国在社会医疗保险制度的完善方面仍面临这多元分割的问题，从而难以有效保障社会医保制度的公平性。社会医保制度目前在资金整合方面面临的主要问题来自筹资渠道、筹资方式以及筹资水平三个方面，通过借鉴国内外社会医保制度整合的相关经验，有助于促进我国社会医保制度整合的实践发展。

【关键词】社会医疗保险制度；整合研究

【中图分类号】 R249【文献标识码】 B 【文章编号】 1672-3783（2018）04-03-297-01

在覆盖对象的划分方面，我国于1998年为应对国企改革难题而出台了一套针对职工的医保制度，虽然该制度放到现如今已经完全不合时宜，但就当是的情况而言却是最理想的选择。2007年，我国出台了针对居民的医保制度，该制度涵盖了职工医保服务对象范围之外的人群。但我国城乡二元经济结构的调整，使之前所设计的医保制度均显现出明显弊端，主要问题在于覆盖对象的交叉，特别对于农民工以及城市灵活就业人员而言，医保制度缺乏明确规定，并且不同地区执行标准区别较大。

1 社会医保制度整合的相关内涵

首先是医保制度整合与全民医保。有学者指出，全民医保的核心包括两个方面，即全面覆盖与统一收益标准。对于覆盖而言，我国已经基本上实现了医保体系的全覆盖，实现了全民医保的宗旨；而对于全民医保的均等化，则需要考虑较为复杂的问题。世卫组织曾定义，社会成员应以需求为导向获得卫生服务，并非根据自身所处社会地位以及收入水平等因素获得卫生服务[1]。因此对当前以户籍制度为界限划分的医保体系予以打破，重建医保服务对象在社会的分类，是实现全面医保非常重要的手段之一。

其次是医保制度整合与医保一体化。一体化这一概念来自区域经济学，指的是将原本多个相互之间没有紧密关联的独立主体以某种方式融合为一个单一整体的过程。对于医保一体化的概念，有学者总结为是通过制度上的整合与规范，对不同主体进行统一管理安排并进行统一组织协调，以保证受益的基本均等，从而促使医保体制能够达到一致性。

在以上研究的基础上，对于医保制度的整合同全民医保与医保一体化之间的关系，可以作出清晰的表述，也就是通过制度的整合有助于实现对医保制度进行一体化管理与规范建立，从而在全民医保方面做到均等化，保证医疗保障体系得以更加合理、科学地发展[2]。

2 社会医保制度整合的方案标准

2.1 整合方案 具有多元分割性的医保制度，为医保的整合提供了大量可选方案。就目前的文献资料来看，很多学者都开始倾向于以居民医保的整合以及新农合为医保制度整合的首要目标，例如有学者提出的“三步走战略”。在“三步走战略”下，多元制度的整合必须首先将居民医保与新农合进行整合，然后才能进行城乡居民医保与职工医保的整合。“三步走战略”不仅充分考虑到多元制度整合的科学性和客观性，同时也认识到对于统筹层次的提升，并在整合过程中纳入需求更加普遍的健康保险项目。我国拥有世界上数量最多的农民工人群，因此有学者在考虑多元制度整合时主要从解决农民工医疗保障问题为出发点，提出了新农合与职工医保进行整合的想法[3]。有学者指出，拥有劳动合同的农民工，与城市户口的职工比较，除了户籍性质不同，其它别无二致，因此在医保制度的整合方面，将这两类人群予以整合是最现实、最有效的手段，如果新农合与城市职工医保的基金结构及缴费时间基本一致，则更利于对两种制度的整合。

另外，也有学者选择通过其它渠道，借助“教育券”的思维理念，提出了医疗保险券的整合方式。在该模式下，政府每年向全国居民发放等额医疗保险券，居民拿到医疗保险券后自行选择加入任何一个医疗保险的项目，并且处于不同年龄的居民可以根据自己的条件申请改变自己所选择的医保项目[4]。由此可以看出，相比于其它通过行政手段落实医保制度一体化的模式而言，这一制度具有明显合理性，能够给予社会医保参保人一定的自主选择权，从而强调以市场方式缓解多种医保制度的差异性。

2.2 整合标准 医保制度的不同决定了其在筹资与保障水平上的不同，而对医保制度进行整合，筹资体系的统一将成为重难点，对此学术界目前的探讨主要可以归纳为三种意见：第一，实现一个制度多个标准的整合模式，制度上实现统一，但收费标准则因人群而异；第二，首先达到一种标准，然后将社会医保纳入财政预算中，进而一步到位建立全国覆盖的具有统一性的社会保障制度；第三，采用近期标准差异化的折中方案，直到时机成熟后，立即向统一标准转变。

总的来说，第一种思维模式是受到认可最为广泛的意见，并且已经在实际操作中加以应用，很多地区都已经开始实施，并且效果显著。但目前第二种思维模式的应用却很少见，曾有试点采取了“一个制度，一个标准”的社会医保制度实施策略，将各人群都纳入到基本医保制度当中，并根据个人具体的就业状态进行分类，但在缴费以及医疗报销标准上，不同人群的要求相同[5]。该试点到目前为止社会医保制度运行总体良好，但仍然未得到大力推广，具有一定的局限性。

3 社会医保制度整合的资金问题

3.1 筹资渠道 对于筹资的渠道，包括家庭或个人、企事业单位、国家财政等方面，多渠道筹资也是最科学、最合理的社会医保筹资方案。有学者提出，以家庭作为参保缴费单位的全民医保制度，主要的筹资来源就是个人、家庭或政府部门。以东莞为例，其实行了“一个制度，一个标准”的社会医保制度，对于不同人群的筹资标准相同，但在充分考虑经济能力后，筹资的来源区别还是非常明显的。针对不同的筹资渠道所占资金来源的比例，很多学者都进行了研究探讨。有学者认为，可以先根据疾病的发生率以及费用情况，对人均所需医疗费用予以预测，并且根据社会和个人的合理负担原则推测个人缴费以及国家与集体的分摊比例。在众多的筹资渠道中，政府的筹资比例一直以来都被广大学者所注意，其中也包含政府责任的问题[6]。有学者曾向政府建议，希望政府能够主导当地的医疗筹资体系，进一步发挥政府的公信力和聚合力，并且政府可适当增加分担的比例，从而缓解当地居民及企事业单位的困难。

3.2 筹资方式 筹资方式的选择上，我国主要的保险制度均主要要求个人与企业共同缴纳社会医疗保险。世卫组织与世界银行的研究表明，通过税收的方式进行医疗筹资，不仅能够体现公平性，而且能够提高管理的效率，目前世卫组织中有一半以上的国家或地区都在采用税收为主的社会医保筹资政策。因此有学者表示，医保筹资采用国家税收的方式最为有效，而社会医保筹资方面对税收依赖的不断加强，也成为不可逆转的重要趋势。对于医疗保险券整合体系的设计，同样建议以税收的方式筹集相关资金，而究竟主要选择何种税收模式，则需要对公平性原则作充分考虑，例如可以更多地向存在酗酒或吸烟行为的人群征收更多税金。

3.3 筹资水平 目前的医保制度，不管是在筹资水平上还是在待遇水平上，差异都是极为明显的[7]。考虑到福利制度的整体向下刚性，医保制度在进行整合的过程中，需提升较低待遇水平相关制度，并根据医保基金的利润情况实现当期的收支平衡。对于具体的筹资水平调整策略，有学者指出，对于不同费率的城乡医保制度衔接，需要通过政府实现拖低就高原则，应加大投入力度，对此也有其他学者表示赞同，并认为应逐渐加强政府对于全民医保的资金投入水平，从而更快实现对制度的创新与整合，充分利用社会保险的大数法则，结合风险分担机制以解决筹资难的问题。在社会医保制度筹资的实际操作中，广东最先实现了居民医保制度与新农合制度的整合，而成功的关键都是政府加大财政支出力度实现的。也有学者研究了整合过程中的筹资水平与财政补助规划的相关问题，对其进行了具体的定量分析研究，表示如果将来想要实现居民医保与职工医保的一体化建设，就必须在当前的医保制度下提高实际的缴费水平。

4 国内外社会医保制度整合的经验借鉴

4.1 国外整合的启示 在全国或省市行政区建立单一性质的基本医保制度，能够将不同的人群纳入医保制度，而对此较为成功的有我国台湾地区以及德国。台湾在1995年开展全民健康保险制度的建设与落实，对劳动保险、农民保险以及政府人员保险进行了综合统一，实现了全民医保[8]。韩国在医疗保障方面已经实现了全民覆盖，主要从强制要求大中型企业为员工建立医保体系开始，然后逐渐发展到为小企业、个体户、自由工作者等人群建立区域性医保制度，最后为低收入者建立医疗援助制度。日本的全民保险制度要求所有的国民都成为被保险者，并在法律范畴上都拥有获得医疗保障的权利，而这一制度使日本构建全民医保最终获得成功。

根據国际上的经验，身份中间性与工作状态存在一定的不稳定性，从而导致农民工、失地农民以及自由职业者成为整个医保制度整合中最难定义和归类的部分。国外有案例显示，奥地利政府总共耗费40年，才最终将原本7%的医保覆盖率提高到60%，但为了扩大医保覆盖面，将公务人员与农民都纳入其中，奥地利政府又耗费了35年以上的时间才完成这一目标，但最终其医保覆盖率也未达到100%。德国医保制度从10%的医保覆盖率增加到50%，总共耗费近50年时间，为了进一步扩大医保覆盖率，实现对自由职业者的医保纳入，又花费近60年时间，最终仅能将医保覆盖率提升至90%不到。

4.2 国内整合的经验 在国内，实现对医保制度良好整合的典型城市包括杭州、东莞、佛山等。以杭州为例，其于2007年实现了对城市居民医保、职工医保以及新农合医保的整合，统一了社会医保制度，每年从基本医保费用中抽取5%当做调剂基金，从而避免社保基金因风险而崩溃；再以珠三角地区为例，位于珠三角经济区的7座城市均率先建立起城乡一体化的医保制度；再以成都、西安等城市为例，这些城市开展了统筹城乡医保制度的实践，结果显示：这些城市对于医保制度的整合采用了不同的方法，但大体上都是根据当地经济水平而定的，根据城市的发展制定最适宜的医保制度，而各当地政府也更加积极地实现对医保制度的创新，并加大财政投入。

根据地区的分布，有学者曾建议将医保制度建立在城市化率较高的地区，在经济水平相对较好的地区优先开展医保制度整合能够达到更好的效果。事实上，我国很多已经开展医保制度整合的省市地区，也均属于经济水平相对较高的地区，其城镇化率远高于全国平均水平，此外在一些经济示范区也开展了医保制度整合。考虑到我国不同地区经济水平差异较大的现状，医保整合时需要充分考虑到当地的经济发展水平，对于经济欠发达的区域，目前尚不具备医保制度改革的条件，需要暂时执行“一个制度、多种费率”的最为稳妥的社保制度现状，并不断提高政府的财政补贴，从而提高当地社保的筹资水平，最终实现“一个制度，统一费率”的社保制度整合目标。

结束语

首先，我国医保制度在多元分割方面仍存在大量问题，因此实现对医保制度的整合具有一定必要性；其次，必须实现对医保制度的一体化整合，才能真正实现全民医保的宏观目标；第三，对于医保制度整合的具体路径，目前在学界仍存在明显分歧，但总的来说都应遵循一个循序渐进的过程，最终目标都是实现同一制度、同一费率；第四，对于医保制度中资金的筹措问题，可以根据经济水平的不同考虑不同的侧重方式；最后，国内部分经济水平较高地区已经事实上实现了当地的全民医保，而它们成功的经验也具有相当程度的借鉴作用。

尽管学术界对我国医保制度整合的研究非常重视，已开展了许多富有价值的探讨，但现有研究多数仍然停留在对制度现状的认识层面，宏观性与概括性研究占据主流，理论分析与微观视角的研究相对比较欠缺。随着医保制度整合实践不断向纵深发展，越来越多的相关学术问题值得进一步去关注，也期待更多学者加入这个研究领域。

参考文献

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[6] 周如意.基于BP神经网络和关联规则的智能医疗保险稽核系统研究[D].浙江理工大学，2017.

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[8] 史玉良，钱进，郭斌， 等.城乡一体化居民社会保障业务与服务信息网络平台[Z].[山大地纬软件股份有限公司， 山东大学].2015.