加味痹清饮治疗湿热痹阻型类风湿关节炎的疗效观察

王晓慧　孙雨　孙素平

【摘 要】目的：观察加味痹清饮治疗湿热痹阻型类风湿关节炎的临床疗效。方法：选取湿热痹阻型类风湿关节炎患者60例，予以加味痹清饮治疗，疗程12周。观察6，12周患者的中医证候评分、主要症状及体征评分、DAS28评分、SDAI评分、ACR疗效评价等情况。结果：治疗后，患者关节压痛、肿胀、晨僵等临床症状及红细胞沉降率、C-反应蛋白等實验室指标均有明显改善（P < 0.05）；医生对疾病的评价、患者对疾病的评价、关节肿胀压痛数、对活动能力的评价（HAQ）均有明显改善（P < 0.05）。DAS28评分、SDAI评分均较治疗前改善（P < 0.05）。治疗6，12周，达到ACR20、ACR50标准的患者差异有统计学意义（P < 0.05）；达到ACR70标准的患者分别为0例、1例，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论：加味痹清饮治疗活动期湿热痹阻型类风湿关节炎具有较好的疗效。

【关键词】 关节炎，类风湿；加味痹清饮；清热利湿解毒；湿热痹阻型；疗效观察

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性、进行性、侵蚀性为主的累及周身多关节的对称性、全身性自身免疫性疾病。其常见症状是关节肿痛、晨僵、畸形等，严重影响患者日常生活。本研究根据以往已完成的治疗活动期RA的痹清饮、痹速清合剂的多项科研成果[1-2]，筛选出以“清热利湿解毒”为原则的加味痹清饮方，主要用于治疗活动期湿热痹阻型RA患者，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年9月至2017年3月在山东中医药大学附属医院风湿病科就诊的门诊及住院RA患者60例，男9例，女51例；年龄18～75岁，平均（52.08±11.34）岁；病程最短

3个月，最长32年，平均（8.37±7.71）年。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照2009年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的RA诊断标准[3]。

1.2.2 中医证型标准 按照《中药新药临床研究指导原则》[4]，辨证为湿热痹阻型活动期。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②DAS28评分≥2.6分；③关节功能Ⅰ～Ⅲ级；④每天使用醋酸泼尼松剂量≤10 mg（或其他等量激素）者，入组剂量维持稳定30 d以上，且剂量不再增加；⑤使用改善病情抗风湿药的患者，入组前须停止用药30 d以上；⑥患者自愿且签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并其他风湿病或心、脑、肝、肾及造血系统等严重疾病者；②12周内参加过其他药品临床试验者；③妊娠或哺乳期妇女。

2 方 法

2.1 治疗方法 加味痹清饮方，药物组成：金银花30 g、土茯苓30 g、虎杖20 g、徐长卿20 g、蜂房10 g、肿节风30 g、薏苡仁30 g（前4味为痹清

饮[1]）。水煎煮2次，每次取汁150 mL，共300 mL，

混合后分早、晚2次口服，每日1剂，连续治疗12周。

2.2 观察指标

2.2.1 临床症状 治疗前及治疗6，12周对下列指标进行评估：关节压痛数（TJC）、关节肿胀数（SJC）、晨僵时间（min）、双手平均握力、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、医生对疾病的评价、患者对疾病的评价、HAQ评分等。

2.2.2 实验室指标 治疗前及治疗6，12周均行红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体等检查。

2.2.3 安全性指标 评估血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、X线等相关检查项目。观察患者服药后出现的症状、体征、实验室检查等方面的不良反应。

2.3 疗效评定标准 中医证候疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》[4]，计算患者RA活动度（DAS28），SDAI评分，采用ACR推荐的ACR20、ACR50、ACR70[5]评定缓解情况。

2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 治疗前后关节功能分级比较 治疗12周，RA患者关节功能分级Ⅲ级由36例降至18例，Ⅱ级由24例改善至30例，Ⅰ级由0例改善至12例，较治疗前明显改善（P < 0.05）。见表1。

3.2 治疗前后中医证候评分比较 治疗6，12周后，关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、晨僵、关节压痛、关节红肿发热、口渴等证候积分减少，与治疗前比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3.3 治疗前后主要症状及体征比较 治疗6，12周

后，患者关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间、双手平均推力、疼痛VAS评分、医生对疾病的评价、患者对疾病的评价、HAQ评分等较治疗前改善明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3.4 中医证候疗效与ACR疗效评价 中医证候疗效近期控制11例，显效28例，有效14例，无效7例，总有效率为88.33%。治疗6周，达到ACR20患者32例，ACR50患者10例，ACR70患者0例；治疗12周，达到ACR20患者40例，ACR50患者18例，ACR70患者1例。

3.5 治疗前后实验室指标比较 治疗6周，ESR、CRP与治疗前比较，差异有统计学意义

（P < 0.05）；治疗12周，ESR、CRP、RF、抗CCP抗体较治疗前改善明显，差异有统计学意义

（P < 0.05）。见表4。

3.6 治疗前后DAS28评分、SDAI评分比较 治疗12周，DAS28评分显示由活动期（﹥ 5.1）转缓解期（< 2.6）的患者为35例，SDAI评分显示由活动期（﹥26）转为非活动期（ < 3.3）的患者为2例，两评分较治疗前明显改善（P < 0.05）。见表5。

3.7 安全性评价 治疗前后血、尿、大便常规，肝肾功能检查未見异常变化。治疗过程中7例患者服药后出现大便稀，排除其他原因，嘱煎药时放入生姜、大枣为引，症状减轻。3例患者出现腹部胀满，嘱少量多次服下，可坚持用药。

3.8 合并用药记录 治疗前共有26例患者服用双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊，每次75 mg，每日1次，疗程至6周时，有20例疼痛缓解停服，疗程至

8周时，剩余6例关节疼痛减轻至缓解停用。

4 讨 论

活动期RA主要表现为关节肿胀疼痛、灼热、晨僵，伴随症状主要表现为发热、汗出、类风湿结节等，舌质红苔黄厚腻，脉滑数或弦滑，多为湿热之象[6]。根据其临床表现，当属中医学“痹病”“历节病”“鹤膝风”等范畴。唐·孙思邀《千金要方》认为“湿热毒滞”为痹病主要病机特点，用毒邪的病理机制去认识历节病的发病规律，确定了清热解毒的治疗方法。总结其病机特点，主要以湿热毒滞为患，因湿邪、热邪胶着而致病，热邪易弥散，灼伤脉络而成热痹，可见关节红肿热痛；湿性重浊、粘滞，阻滞经络关节，胶着难解而成着痹，可见关节酸痛漫肿，缠绵难愈。湿热相合，湿得热愈横，热得湿愈炽，若只清热则湿不退，只祛湿则热愈炽，唯有湿热两清，才能使热清湿去，故以“清热利湿解毒”为基本大法[7]。

在前期研究成果痹清饮方[8]（金银花、土茯苓、虎杖、徐长卿）中重用清热药和利湿药，组成加味痹清饮方，意在清热除湿，解毒通络。方中以金银花、土茯苓清热利湿解毒为君药；蜂房、肿节风、虎杖清热解毒、祛风活络止痛，共为臣药；徐长卿、薏苡仁活血解毒、利水消肿、健脾护胃，两者共为佐药。金银花味甘性寒，能清热疏风解毒，《本草纲目》[9]记载：“治飞尸遁尸，风尸沉尸，尸注鬼击，一切风湿气，及诸肿毒，痈疽疥癣，杨梅计诸恶疮，散热解毒。”钟晓凤等[10]研究表明，金银花对多种细菌、病毒具有明显的抑制、杀灭作用，其中含有黄酮类，具有解热抗炎的药理作用，提取的金丝桃苷，具有明显的局部镇痛效果，其有效成分三萜皂苷还可以通过抑制多种致炎剂的产生以及促进肾上腺素皮质激素的产生，降低释放炎症介质，起到抗炎作用。土茯苓始载于《本草纲目》，有解毒除湿，通利关节功效；协同金银花抗细菌感染。蜂房可解毒清热、止痛，本病热毒内蕴，使用蜂房，取其以毒攻毒之功。吴德全等[11]报道，露蜂房水提液对淋巴细胞的转化具有明显的抑制作用，可抑制T细胞介导的免疫功能，其作用随浓度增加而增强，提示蜂房能够抑制炎性水肿，具有抗炎作用。李际强等[12]研究发现，肿节风因其含有的酚类、黄酮苷、鞣质等主要成分在抗炎抗感染中作用显著。虎杖清热解毒，加强君药功效，同时又活血散瘀止痛。薏苡仁味甘淡性凉，“主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹，下气”（《神农本草经》）。张明发等[13]研究发现，薏苡仁中的薏苡仁素是其主要成分，起到温和的镇痛抗炎作用。加味痹清饮以清热利湿解毒为主，配活血通络之品，佐以健脾渗湿之味，所谓“筋骨之病，以治阳明为本”。全方共奏清热利湿、解毒通络、活血化瘀、健脾除痹之功。

活动期RA湿热瘀毒蕴留体内，迁延难愈，加味痹清饮以“清热利湿解毒”为主要治法组方，可明显改善患者关节肿胀情况，治疗6，12周可明显降低ESR、CRP等炎症指标，DAS28评分也较治疗前明显降低，且肝肾功能等不良反应少，安全性高，值得临床推广。

5 参考文献

[1] 周翠英，孙素平，刘建，等.痹清饮对类风湿关节炎成纤维样滑膜细胞的干预作用[J].山东中医杂志，2009，28（5）：332-335.

[2] 孙素平，周翠英，樊冰.痹速清合剂治疗活动期类风湿性关节炎的临床研究[J].山东中医杂志，2003，22（9）：526-529.

[3] 中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265-270.

[4] 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：115-119.

[5] FELSON DT，ANDERSON JJ，BOERS M，et al.American College of Rheumatology.Preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，1995，38（6）：727-735.

[6] 李兴锐，陆继娣，刘童，等.中药熏蒸治疗活动期类风湿关节炎临床观察[J].风湿病与关节炎，2016，5（7）：24-26，29.

[7] 张淑君，傅文，吴瑞娜，等.针药并用治疗湿热痹阻型类风湿关节炎临床观察[J].风湿病与关节炎，2017，6（12）：14-18.

[8] 孙素平，樊冰，周青华.“痹清饮”对活动期类风湿关节炎患者生存质量的影响[J].江苏中医药杂志，2011，43（1）：29-30.

[9] 李时珍.本草纲目（上册）[M].北京：人民卫生出版社，1991：1384.

[10] 钟晓凤.金银花药用成分及现代临床药理分析[J].光明中医，2016，31（6）：887-888.

[11] 吴德全，陈明，黄跃南，等.露蜂房对淋巴细胞与胰岛混合培养系统中淋巴细胞转化的影响[J].中国普外基础与临床杂志，2007，14（2）：168-170.

[12] 李际强，梁浩斌，黎雄.中药肿节风抗感染作用研究进展[J].江西中医药大学学报，2017，29（2）：113-116.

[13] 张明发，沈雅琴，朱自平，等.薏苡仁镇痛抗炎抗血栓形成作用的研究[J].第三军医大学学报，2000，22（6）：578-582.

收稿日期：2018-01-13；修回日期：2018-02-19