全胃切除术后间置空肠代胃术与Roux-en-Y术消化道重建的疗效观察

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(1.邢矿集团总医院普外科，河北 邢台 054000；2.唐山市人民医院普外科，河北 唐山 063000)

胃癌在全球恶性实体肿瘤中发病率居第4位，其致死率在所有恶性肿瘤中排第二。消化道恶性肿瘤在我国的病死率高居首位，全球每年的死于胃癌的人数约为65万[1-2]。目前胃癌主要采用以手术为主的综合性治疗[3-4]。因为一直以来缺乏对早期胃恶性肿瘤的特异性检验，致使发现病灶时大多已不仅限于局部。随着研究者们对胃癌的认识不断深入，全胃切除率呈逐年上升趋势[5]。消化道重建属于目前胃切除术后的常用手术，常见的术式包括单纯 Roux-en-Y吻合术、袢式 Braun吻合术及空肠间置吻合术等[5-6]。全胃切除术是进展期中上部胃癌的主要手术方式，但全胃切除后，由于胃功能的丧失，常常出现反流性食管炎、倾倒综合征、吸收障碍或营养不良等不良预后，从而阻碍了该术式的进展[6-7]。于是胃切除后选择何种消化道重建方式及食物通过十二指肠生理通道的必要性等问题成为研究的热点。本研究中我们对采用根治性全胃切除空肠间置代胃术治疗，旨在为全胃切除术后的消化道重建方法选择提供一定的临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年6月至2016年6月我院收治的41例行全胃切除术的胃癌患者进行研究。入组标准：①术前病理确诊的胃癌患者；②术中探查临床分期为Ⅱ～Ⅳ期，适合行全胃切除术的患者；③患者及家属知情并签署同意书；④研究经过医院伦理委员会批准实施。排除标准：①存在明显麻醉及手术禁忌证；②存在影响术后研究结果的各种消化系统、血液系统或代谢性疾病；③合并其他恶性肿瘤。根据消化道重建方式将患者分为观察组(间置空肠代胃术组)和对照组(Roux-en-Y术组)。观察组17例，其中男13例，女4例；年龄小于50岁3例，大于等于50岁14例；术后病理分期：Ⅱ期5例，Ⅲ期10例，Ⅳ期2例。对照组24例，其中男15例，女9例；年龄大于50岁6例，小于等于50岁18例；术后病理分期：Ⅱ期6例，Ⅲ期15例，Ⅳ期3例。2组在术后病理分期、性别、年龄等比较差异无统计学意义(P=0.344、0.575、0.952)，具有可比性。

1.2 手术方法

2组患者均常规行全胃切除术及淋巴结清扫。观察组消化道重建方式采用间置空肠代胃术：Treitz韧带下方15 cm离断空肠，选择一段约25 cm的带血管蒂的空肠进行游离，开孔于横结肠系膜无血管区，并经此孔将游离空肠段拉至横结肠上方，近端行空肠-食管端侧吻合，远端对十二指肠行顺蠕动端-端吻合后，将离断空肠远近端-端吻合(图1a)。对照组消化道重建方式采用Roux-en-Y术：Treitz韧带下方15～20 cm断空肠，其远端与食管行端侧吻合，并关闭残端。于食管吻合口远端约40 cm处行空肠-空肠端侧吻合，并关闭系膜缺孔(图1b)。

术后3周，患者精神及饮食情况逐渐好转，血常规及生化指标无明显异常。在机体可耐受范围下参照2016年《NCCN胃癌临床实践指南》规范，使用改良FOLFOX4方案行辅助化疗。

a:观察组;b:对照组

1.3 评价指标

近期疗效指标：手术重建时间、术后住院时间、围手术期病死率、并发症发生率。

术后1年疗效指标：①并发症发生率，包括反流、烧心、R-S综合征、倾倒综合征；②营养状况，包括体质量(体质量变化=目前体质量-术前1 d体质量)、血红蛋白、血清白蛋白、血清总蛋白；③生活质量评分，即欧洲癌症研究与治疗组织生存质量问卷第3版(EORTC QLQ-C30 V3.0)评分，评分越高表示生存质量越好。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 近期疗效指标对比分析

41例患者手术过程均顺利，未发生围手术期死亡，2组患者重建时间、术后住院时间、并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 术后1年疗效指标对比分析

观察组入组15例，对照组入组20例，死亡人数6例，总生存率85.4%，2组生存率之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组患者反流、R-S综合征及倾倒综合征的发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 2组近期疗效指标对比分析

表2 患者术后1年并发症发生率对比分析[例(%)]

2.3 术后1年营养状态指标对比分析

在营养状态指标中，观察组患者白蛋白高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);2组患者血红蛋白、总蛋白、体质量变化比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 术后1年营养状态指标对比分析±s)

2.4 术后1年生存质量评分对比分析

在EORTC QLQ-C30 V3.0生存质量评分上，2组的总健康状况、疲倦、恶心评分的差异有统计学意义(P<0.05)，观察组评分明显高于对照组。2组其余各项目评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者生存质量评分对比分析±s，分)

3 讨论

在我国，胃癌在各类恶性肿瘤的发病率与病死率数据均位居前列。对于全胃癌、残胃复发癌、残胃癌、多发性胃癌、远端胃癌和部分进展期胃体癌及胃上部癌，需行全胃切除术才能达到较为可靠的根治效果。而对于全胃切除术后的患者，选择合适的消化道重建方式直接决定着胃癌患者术后生存质量及营养状态[8-11]，其对胃癌患者术后疗效的影响与手术根治程度、化放疗手段等同等重要[12-14]。有临床学者甚至认为，对于实施了全胃切除术的胃癌患者，严重营养不良是其主要死因，而非癌症复发转移[14-16]。间置空肠代胃术保留了十二指肠食物通道，可以使食物得以通过十二指肠以刺激胆汁和胰液的生理性分泌，使其与食糜充分混合，利于食物消化吸收和胃肠激素的调节，从而改善患者术后营养的消化和吸收，可提高长期生存患者的生活质量[17-19]。然而，我们依然无法忽视此术式的带来的各种问题，如旷置十二指肠以致影响消化吸收功能、远期并发症发生率高、术后营养水平较差等[20-22]。因此，是否应该应用间置空肠代胃术的消化道重建方式一直是近年来国内外全胃切除后消化道重建领域的研究热点。

本研究中近期疗效结果表明，2组患者的重建时间、术后住院时间、近期并发症发生率并无明显差异，而事实上间置空肠代胃术仅比Roux-en-Y术增加一个吻合口，技术难度低，重建时间短，有利于患者术后恢复，因此两者均具有手术操作难度低、术后恢复快、近期并发症少的优点。而术后1年疗效结果表明，两术式生存率相当，但间置空肠代胃术远期并发症发生率明显降低，这是因为间置的空肠段的代偿性扩张使之具备一定的食物储存功能，且肠管顺蠕动，拥有良好的排空功能；空肠段的存在能有效减轻消化液对食道的刺激，具有良好的抗反流作用，也减少了倾倒综合征的发生[22-25]。同时，间置空肠代胃术患者术后1年白蛋白指标更接近于正常值，能有效改善远期营养状况，主要原因是该术式保留了十二指肠通路，使消化液得以充分与食糜混合，减少了术后营养吸收不良情况的出现，更合乎正常生理状态[26]。而1年后的生存质量评分也显示间置空肠代胃术患者的总健康状况、疲倦项目、恶心项目评分更高。

综上所述，对于全胃切除术后患者行间置空肠代胃术与Roux-en-Y术相比较，两者术后近期疗效相当，但间置空肠代胃术可减少远期并发症发生，有助于改善营养水平、提高生存质量，值得在临床上推广应用。

[参考文献]

[1] Jemal A.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2013,63(1):11-30.doi:10.3322/caac.20107.

[2] 戴观荣,汤俊华,丁洪亮,等.Gankyrin在胃癌及癌前病变中的表达及意义[J].局解手术学杂志,2016,25(9):651-654.doi:10.11659/jjssx.11E015123.

[3] Saka M,Morita S,Fukagawa T,et al.Present and future status of gastric cancer surgery[J].Jpn J Clin Oncol,2011,41(3):307-313.doi:10.1093/jjco/hyq240.

[4] 于建平,韩晓鹏,刘宏斌,等.腹腔镜下行全胃和近侧胃切除治疗胃上部癌的疗效对比[J].重庆医学,2014,43(28):3716-3717.doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2014.28.006.

[5] Ito Y,Yoshikawa T,Fujiwara M,et al.Quality of life and nutritional consequences after aboral pouch reconstruction following total gastrectomy for gastric cancer:randomized controlled trial CCG1101[J].Gastric Cancer,2016,19(3):977-985.

[6] 陈 强,唐小兵,安 涛,等.胃癌全胃切除后不同消化道重建术式对消化吸收功能的影响[J].局解手术学杂志,2014,23(2):197-198.doi:10.11659/jjssx.1672-5042.201402035.

[7] Iivonen MK,Koskinen MO,Ikonen TJ,et al.Emptying of the jejunal pouch and Roux-en-Y limb after total gastrectomy-a randomised,prospective study[J].Eur J Surg,1999,165(8):742-747.doi:10.1080/11024159950189500.

[8] Chin AC,Espat NJ.Total gastrectomy:options for the restoration of gastrointestinal continuity[J].Lancet Oncol,2003,4(5):271-276.

[9] 夏德铭.全胃切除术后两种消化道重建方式疗效比较[J].中国实用医药,2013,8(15):74-75.doi:10.3969/j.issn.1673-7555.2013.15.053.

[10] 倪道勇,周蒙滔. 不同胃癌根治性切除术及重建术式临床效果分析[J].中国普通外科杂志,2015,24(4):565-569.doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.04.019.

[11] Hosogi H,Yoshimura F,Yamaura T,et al.Esophagogastric tube reconstruction with stapled pseudo-fornix in laparoscopic proximal gastrectomy:a novel technique proposed for Siewert type II tumors[J].Langenbecks Arch Surg,2014,399(4):517-523.doi:10.1007/s00423-014-1163-0.

[12] Lafemina J,Viuela EF,Schattner MA,et al.Esophagoje-junal reconstruction after total gastrectomy for gastric cancer using a transorally inserted anvil delivery system[J].Ann Surg Oncol,2013,20(9):2975-2983.doi:10.1245/s10434-013-2978-6.

[13] Ichikawa D,Komatsu S,Kubota T,et al.Long-term outcomes of patients who underwent limited proximal gastrectomy[J].Gastric Cancer,2014,17(1):141-145.doi:10.1007/s10120-013-0257-7.

[14] 张 李,潘 源,刘洪敏,等.全胃切除术后两种消化道重建术式的前瞻性临床研究阶段报告[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(12):1159-1163.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2013.12.009.

[15] 康 悦,魏玉哲,薛英威,等.全胃切除后间置空肠代胃与Roux-en-Y吻合两种消化道重建方式远期并发症及生活质量比较的Meta分析[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(2):135-139.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2013.02.012.

[16] 龚志涛,黄亚妮.空肠间置代胃术在胃癌患者全胃切除中的临床效果[J].实用癌症杂志,2016,31(3):446-448.doi:10.3969/j.issn.1001-5930.2016.03.029.

[17] 赵 胜,翟 刚.全胃切除连续性间置空肠代胃术60例临床观察[J].中国医师进修杂志,2014,37(z1):61-63.

[18] 康 悦,魏玉哲,薛英威.全胃切除后间置空肠代胃与Roux-en-Y吻合两种消化道重建方式远期并发症及生活质量比较的Meta分析[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(2):135-139.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2013.02.012.

[19] 张中彦,李 涛,许新才,等.全胃切除术后两种消化道重建术式疗效的Meta分析[J].医学综述,2014,20(22):4179-4182.doi:10.3969/j.issn.1006-2084.2014.22.056.

[20] 成亚农,李弼鹏.胃癌全胃切除ρ型空肠原位间置代胃术的临床观察[J].中国普通外科杂志,2012,21(4):477-479.

[21] 周 彤,张广军,刘作良,等.腹腔镜下全胃切除加功能性间置空肠代胃手术治疗胃近端癌的临床研究[J].现代预防医学,2012,39(19):5161-5164.

[22] 张鹏飞,秦 伟,张 凯,等.连续间置空肠储袋代胃术的临床应用[J].中国肿瘤外科杂志,2014,6(5):309-310.doi:10.3969/j.issn.1674-4136.2014.05.012.

[23] 张玉国.PR术式对胃癌患者全胃切除术后生活质量的影响[J].中华全科医学,2013,11(2):224-225.

[24] 段长春,蒋尊忠.腹腔镜下根治手术配合空肠间置代胃术治疗胃癌的临床观察[J].中国医药导刊,2014(9):1191-1192.doi:10.3969/j.issn.1009-0959.2014.09.002.

[25] 柯延壮,侯本新,刘松平,等.全胃切除术中2种吻合方式的临床对比研究[J].中国现代医学杂志,2017,27(7):129-131.doi:10.3969/j.issn.1005-8982.2017.07.029.

[26] 覃 谦,陈丽菊,曾丽萍,等.全胃切除术后恢复十二指肠路径P型和功能性空肠间置代胃消化道重建术对患者远期营养状况的影响[J].中华临床营养杂志,2013,21(2):77-82.doi:10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2013.02.003.