植入型心律转复除颤器一级预防的卫生经济学研究进展

曾治宇 林娜 张明东 综述 张澍 审校

(1.波科国际医疗贸易(上海)有限公司医学部，北京 100125； 2.北京大学公共卫生学院，北京 100191； 3.中国医学科学院 阜外医院心律失常诊治中心，北京 100037； 4.中华心律失常学杂志编辑部,北京 100037)

心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)是由各种心脏原因引起的突然发生、进展迅速的自然死亡，死亡发生在症状出现后1 h内[1]。临床上心脏骤停绝大多数由心室颤动/室性心动过速引起，需紧急救治。

植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)可有效预防SCD[2]。该器械植入人体后可实时监测心电信号，当检测到心室颤动/室性心动过速等恶性心律失常发生时即可发放电击或起搏治疗，恢复窦性心律，挽救患者生命。对于既往发生过心室颤动/室性心动过速等恶性心律失常的幸存者，ICD的植入称为二级预防；而对于尚未发生，但存在心室颤动/室性心动过速高危因素的患者植入ICD则称为一级预防。

流行病学研究显示中国每年约有56万人发生SCD[3]；但ICD植入比例明显低于西方发达国家，特别是一级预防。现拟从卫生经济学角度，对ICD的一级预防作一简要综述，希望有助于正确认识ICD这项技术的应用价值。

1 ICD一级预防的临床证据

ICD一级预防的关键在于识别高危患者。高危因素的认定目前集中在心力衰竭，因而左室射血分数(ejection fraction,EF)成为重要的指标。

已有众多临床试验证实了ICD一级预防的效果。MADIT研究入选既往心肌梗死，伴心力衰竭(EF≤0.35)的患者，随机接受ICD或药物治疗，平均随访27个月，ICD组总死亡率降低54%[4]。MUSTT研究入选心力衰竭(EF≤0.4)患者，增加了电生理检查条件。结果ICD显著降低心脏骤停/心律失常死亡76%及总死亡58%[5]。MADITⅡ研究入选了1 232例既往心肌梗死，EF≤0.3的患者。平均随访20个月，与药物组相比，ICD降低总死亡31%[6]。SCD-HeFT研究入选了2 521例EF≤0.35的患者，随机接受安慰剂、胺碘酮或ICD治疗。平均随访45.5个月，ICD降低总死亡23%[7]。

另外，临床上有部分心力衰竭的患者存在左心室收缩不同步，可进行心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)。如果无SCD的高危因素，可植入CRT起搏器CRT-P进行双心室起搏以改善左心室收缩，如果有SCD高危因素，可植入CRT除颤器CRT-D。COMPANION研究入选了1 520例QRS≥120 ms的心力衰竭患者，与药物组相比，CRT-D减少死亡/心力衰竭住院40%，并且降低总死亡36%[8]。

也有一些ICD一级预防的临床研究结果为阴性，或虽然降低了心律失常性死亡；但未能降低总死亡。CABG-Patch研究[9]入选了冠状动脉搭桥术后的的患者，CAT研究[10]入选新近发生的扩张型心肌病患者，AMIORVIRT研究[11]和DEFINITE研究[12]入选的都是非缺血性心肌病患者，DINAMIT研究[13]和IRIS研究[14]入选的都是急性心肌梗死伴心力衰竭的患者。这些研究的结果都未达到预期。

以上数据表明，ICD一级预防对患者的临床特征有一定的要求。总的来说，ICD对于心肌梗死非急性期以及非新近的心肌病的心力衰竭患者有效。根据以上临床研究结果，国内外制定并更新了ICD治疗指南。目前国内ICD指南(2014年版)[1]参考了欧美的指南，对ICD一级预防的适应证作出了较为具体的规定。

2 ICD一级预防的卫生经济学评价

ICD因价格昂贵，自临床应用以来，ICD一级预防的卫生经济学评价一直是关注的热点。现择要介绍2011年以来发表的一些重要文献。

Colquitt等[19]参考随机对照试验的数据，在模型分析的基础上认为ICD的ICER为14 231～29 756 ￡/QALY，在心力衰竭伴左室不同步的患者中，CRT-D的ICER为27 899 ￡/QALY，与CRT-P相比的ICER为28 420 ￡/QALY。Mealing等[20]从英国国家卫生服务系统的视角出发，从13个随机试验中提取信息用于决策分析模型。根据患者NHYA心功能分级等临床特征将患者分为24个亚组。结果在30 000 ￡/QALY以下，CRT-D在10个亚组中表现为有成本-效果，ICD在所有非NHYA Ⅳ级、QRS宽度<120 ms的患者，以及NYHAⅠ/Ⅱ级、非左束支传导阻滞、QRS波宽度120～149 ms的患者中有成本-效果。

ICD一级预防卫生经济学研究的系统综述尚不多见，主要有Gialama等[21]、Garcia-Perez等[22]及Tomini等[23]的研究。不同研究的ICER变异较大，主要影响因素包括ICD在不同人群中的有效性与安全性、ICD对患者生活质量的影响、器械初始植入成本、器械电池更换频率、分析时程和分析方法、视角及分析来源国家等。同是来自比利时的两个研究结果迥异，更凸显了研究方法差异的重要性[22]。目前文献尚未见到相关的meta分析。

3 ICD器械治疗及卫生经济学研究进展

医疗器械的卫生经济学分析有其特殊性，常见的为器械技术的持续技术进步及价格的动态变化[24]。ICD器械治疗的进展丰富了其卫生经济学研究的素材，主要表现在以下三个方面：(1)2012年发表的MADIT-RIT研究显示通过优化程控可进一步降低患者死亡率，高频程控组总死亡率较对照组下降55%(P=0.01)，延迟程控组总死亡率下降44%(P=0.66)[25]。随后的两个meta分析也证实了ICD优化程控可进一步降低死亡率23%～30%[26]。在原来大型临床试验基础上，ICD患者的总死亡率进一步降低将对其卫生经济学研究有重要影响。(2)近年来ICD器械的远程监测在临床上逐步展开使用。研究显示远程监测可降低患者再入院率18%及降低住院费用30%[27]或降低心脏植入型电子器械患者每年医疗费用53.87%[28]，甚至有降低死亡率的趋势[29]。(3)现代ICD的电池寿命也越来越长，而不同厂家的ICD电池寿命差异仍较大[30]。来自瑞典的一个卫生经济学分析显示使用长寿型电池，10年可减少2 820例器械更换，节约2.5亿瑞典克朗[31]。

也有不利的数据，2016年发表的DANISH研究[32]对ICD在非缺血性心肌病患者中的一级预防又提出了质疑。DANISH研究入选了1 116例非冠心病心力衰竭的患者，左室射血分数≤0.35，随机分为ICD组和对照组，平均随访67.6个月，ICD虽然降低了SCD，但未能降低总死亡。该研究两组各有58%的患者接受了CRT治疗。不过，随后的一个包括DANISH研究在内的meta分析显示ICD可降低总死亡率23%(95%CI9%～36%)[33]，最近发表的CRT网络协作研究也显示对于接受CRT治疗的患者，ICD可降低缺血性心肌病患者的死亡率，但不降低非缺血性心肌病患者的死亡率[34]。

ICD卫生经济学分析的方法学影响因素也较多。有研究对41个ICD卫生经济学分析进行了评价，发现有34%的分析考虑了ICD技术进步的影响，32%考虑了ICD价格动态变化的影响，一个分析考虑了医疗机构的影响[24]。另外，药物治疗的进展对SCD高危患者预后的影响也不应忽视。

4 展望

近年来国内ICD植入量虽有较大幅度的增长，但与发达国家仍有明显差距。数据表明2015年中国大陆共植入4 471台ICD(其中单纯ICD为2 759台，CRT-D为1 712台)，即百万人口植入量为3台，而这一数据在美国为>500台，欧洲为>192台(其中单纯ICD为131台，CRT-D为>61台，其中德国为579台)[35]。当前中国临床实践中对ICD二级预防接受程度尚可，但对一级预防仍有顾虑[36]。ICD一级预防的比例在美国约为75%，而在国内仅为42%。国内ICD植入率偏低，特别是一级预防的比例较低的原因较为复杂，主要问题为医生及患者对SCD及ICD疗法认识不足和医疗保险覆盖不够，应加大对医生和相关患者人群宣传ICD预防SCD的力度，提升医生医疗行为以及提高ICD的医保报销比例等[1]。

中国学者在国际上率先提出了ICD 1.5级预防的概念，在ICD植入严重不足的发展中国家，可考虑在临床指南中规定的一级预防适应证患者中再进一步筛选SCD高危患者，从而充分利用有限的医疗资源。相应的大型临床研究IMPROVE SCA正在进行中[37]。

ICD一级预防的卫生经济学研究将有助于增进对ICD的认识，促进ICD的临床应用在国内的健康发展。初步检索未见国内相关的卫生经济学研究，而基于国外文献的数据不一定适合中国国情。应当注意ICD一级预防的卫生经济学研究影响因素众多，较难把控。目前需要重点关注的是器械的技术进步及CRT在ICD治疗中的价值。希望能尽早开展相应的符合中国国情的ICD一级预防的卫生经济学研究。

5 结论

[ 参 考 文 献 ]

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