间歇性外斜视患儿手术前后视功能状况分析

王 娟，韩爱军

(河北省眼科医院，河北 邢台 054000)

间歇性外斜视(intermittent exotropia，IXT)属于从隐性外斜视发展为恒定性外斜视的一个过渡状态，是中枢神经系统的支配异常使双眼的集合和分开出现不平衡及发育异常的解剖机械性因素共同作用的结果,常发生于5岁前儿童[1-2]。由于IXT患儿斜视经常发生变化，表现为有时正位，有时斜视，且治疗方案比较复杂，应因人而宜。因此，本研究选取IXT患儿136例，根据其IXT手术治疗情况，探讨不同年龄段IXT患儿手术前双眼视功能和术后双眼视功能恢复情况，结果分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取河北省眼科医院2014年3月至2016年12月收治的IXT患儿136例。根据不同年龄段视觉的发育水平，将其分为Ⅰ组和Ⅱ组。Ⅰ组75例，男48例，女27例；年龄4～8岁，平均(6.4±2.3)岁。Ⅱ组61例，男36例，女25例；年龄9～18岁，平均(13.8±4.2)岁。纳入标准[3]：①无IXT手术史；②双眼矫正视力均≥0.8；③纽卡斯尔控制评分>3，无AV综合征(A and V syndrome)，无斜肌、垂直肌功能异常。排除标准[4-5]：①AV综合征，斜肌、垂直肌功能异常；②斜视频率<50%。两组患儿的性别、年龄及视功能等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究已获本院伦理委员会批准，选取患者均获得知情同意及自愿签字确认。

1.2检查方法

接受手术的患儿需要排除眼部器质性病变，以国际标准视力表检查远视力，有屈光不正症状的患儿检查矫正视力。术前需要对患儿进行散瞳验光和眼球运动检查，检查眼球活动情况是否受限，以此检查结果排除麻痹性和其他性质的外斜视。患儿戴镜检查第一眼位斜视度，以遮盖后1h的情况为准。双眼视觉检查采用同视机检查Ⅲ级视功能，同时知觉采用狮笼图片，融合功能采用蝶猫图片，立体视觉采用随机点图片检查。近距离双眼视觉需要检查立体视锐度，采用Titmus立体视图测定，患儿需要佩戴偏振光眼镜[6]。

1.3手术方法

根据每位患儿外斜视情况选择相应的手术方式，外展过强型选择单眼或双眼外直肌后徙术，度数较大者加选择外直肌后徙联合内直肌缩短术，不足型选择内直肌缩短术。计算手术量：按外直肌后徙1mm矫正2～3△，内直肌缩短1mm矫正4～5△；外直肌后徙1mm联合内直肌缩短1mm矫正8△～9△设计，单眼外直肌后徙量<8mm。<25△者行单眼外直肌后徙术，≥25△者行单眼外直肌后徙加内直肌缩短术，≥65△者行双眼外直肌后徙加单侧内直肌缩短术。预计3～8岁术后眼位≤+20△设计，9～18岁按术后眼位≤+10△设计。

1.4手术效果评价

术后眼位情况：术后6个月斜视度-10△～+10△正位，斜视度>+10△过矫，斜视度>-10△欠矫。同视机双眼视功能，无：双眼无法同时视物；Ⅰ级：双眼要能够同时视物，有重合点，正常重合点为-3度～+5度；Ⅱ级：双眼可将两个有细微差异而大体相同的像融合成为一个像，融合范围为≥-4度～+15度；Ⅲ级：双眼将其差异部分进行处理，形成对物体的深度觉和空间感，正常≤60英寸，异常>60英寸且<800英寸，未检出>800英寸。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组IXT患儿术后眼位情况

Ⅰ组IXT患儿术后眼位正位、欠矫发生率均低于Ⅱ组，过矫发生率高于Ⅱ组，两组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1两组IXT患儿术后眼位比较结果[n(%)]

Table 1 Comparison of postoperative ocular position between two groups of IXT children[n(%)]

2.2两组术前及术后同视机双眼视功能检查结果比较

两组术后Ⅱ级、Ⅲ级同视机患者显著高于术前，无及Ⅰ级同视机患者显著低于术前，提示双眼视功能均较手术前有所提高。术后无双眼视功能者明显减少，其中Ⅰ组双眼视功能恢复到Ⅲ级的人数显著高于Ⅱ组(Z=-2.450，P<0.05)，见表2。

表2两组IXT患儿术前及术后同视机双眼视功能检查结果比较[n(%)]

Table 2 Comparison of binocular visual function between two groups of IXT children before and after operation[n(%)]

组别例数(n)无Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅰ组75 术前24(32.0)22(29.3)20(26.7)9(12.0) 术后12(16.0)13(17.3)26(34.67)24(32.0)Ⅱ组61 术前21(34.4)19(31.1)14(23.0)7(11.5) 术后10(16.4)17(27.8)22(36.1)12(19.7)

2.3患儿术前有无融合功能和术后视功能恢复情况比较

术前有融合功能的IXT患儿术后视功能恢复率为69.2%，高于术前无融合功能的IXT患儿，经比较差异有统计学意义(χ2=4.012，P=0.040<0.05)，见表3。

表3患儿术前有无融合功能和术后视功能恢复情况比较[n(%)]

Table 3 Comparison of preoperative fusion function and postoperative visual function recovery[n(%)]

3讨论

3.1 IXT的治疗方式

儿童IXT是眼科临床最为常见的外斜视类型，有75%以上的外斜视患儿属于这一类型，临床上将IXT的自然病程转归分为进展性、好转性和稳定性，绝大多数IXT属于进展性，较少有自愈情况[7-8]。目前，IXT的主要治疗方式是手术，其目的在于恢复双眼正位，帮助患者双眼视力恢复。本研究将早期手术矫正指征定义为患者远距离斜视角>20PD，斜视频率显著增加，尤以清醒时间观察到的斜视频率>50%且患者融合控制能力不足作为早期手术矫正的指征，同时也将纽卡斯尔眼位控制能力评分标准(newcastle control score，NCS)>3分作为手术的参考指标。NCS评分的客观控制能力测定有可能随着时间及患者注意状态不同等客观因素出现改变[9]，但这一方法的可靠性和可重复性是经过了长期临床实践验证的，可以较为准确地应用于临床实践中。

3.2 IXT的治疗年龄

对于IXT手术的年龄问题，有些学者认为由于视觉系统发育需要一个逐渐成熟的过程，如果对低于4岁的患儿进行手术，若术后出现继发性内斜视，有可能导致弱视和立体视丧失的情况出现的可能性增加[10]。然而国外有研究发现，在患儿年龄小于7岁或出现外斜视少于5年的情况下进行手术，有很大可能将双眼立体视提高到60英寸以上[11-12]。国内一些学者也认为患儿进行早期手术丧失双眼视的风险低，由于此时视觉发育基本成熟，早期手术矫正眼位有利于双眼视觉的发育恢复，结合发病年龄和病情发展的综合考量，发病时小于4岁的患儿应尽早在4岁前手术，对于4岁之后发病的IXT患儿，由于已经度过视觉发育敏感期，要结合同视机Ⅲ级视功能损害的程度，在9岁之前尽早接受手术治疗[13]。本研究中发现，双眼视功能改善以Ⅰ组最为明显，Ⅱ组正位率虽然高于Ⅰ组，但是术后视功能恢复不如Ⅰ组患儿，对于低于4岁的患儿，由于其双眼眼球发育尚不完全，不能有效配合检查，术中不好掌握等情况，容易出现术后欠矫和过矫，对眼位矫正和双眼视力发育造成不良影响，同时考虑到术中麻醉等风险，因此认为4～9岁是最适宜手术的年龄段，在该年龄段内越早手术越好。对于年龄较小的患儿应密切注意其病情发展，做好随访，在患儿能够有效配合检查、接受手术时再进行手术，以确保术后双眼正位和视功能恢复。

3.3 IXT的治疗效果

IXT立体视觉的丧失是随着发育过程逐渐严重的，融合和调节性集合功能的削弱会使双眼失去代偿能力成为恒定性外斜视，当病情发展成恒定性外斜视时，即便进行手术也难以恢复患者的双眼视觉功能[14]。本研究发现，Ⅰ组双眼视功能恢复到Ⅲ级者高于Ⅱ组；术前有融合功能的IXT患儿术后视功能恢复率高于术前无融合功能的IXT患儿。因此，对于IXT患儿应尽早采取手术治疗，可提高手术的成功率。

IXT患儿术后眼位恢复依然不能保证双眼视功能完全恢复正常，患儿需在术后进行双眼视功能训练，以帮助恢复双眼视功能[15]。IXT发病的主要原因是融合功能发育的不健全，术后也会存在集合功能不足的问题。因此，利用同视机进行双眼视功能恢复训练，以期降低患儿术后眼位回退率。此外，术后也应及时矫正屈光参差和屈光不正，以获得更好的手术效果。

综上所述，IXT手术成功率与患儿年龄(发病年龄与手术年龄)、术前病情发展等因素相关，尽早采取手术治疗能提高手术成功率。临床人员在选择手术时机时应综合考虑以上因素，达到最佳的手术效果。

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