磁共振成像和阴道超声诊断剖宫产后瘢痕妊娠的特点及比较

汪小舟，徐仲明，周 军

(眉山市人民医院放射科，四川 眉山 620010)

剖宫产后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宫产术后潜在不良事件，通常由于患者子宫下段行剖宫产切口部位妊娠，是异位妊娠的特殊类型之一。CSP的病理特点主要表现在滋养叶细胞与受精卵于患者行剖宫产术后子宫疤痕的部位进行着床，并且为纤维疤痕组织子宫肌层所包绕，同时由于其胎盘植入、人工流产后进行子宫切除术，最终造成其生育能力丧失[1]。早期CSP不具备典型的临床表现，主要根据孕妇停经后出现腹部疼痛、阴道非规则流血等特点进行诊断，造成其漏诊、误诊的事件多发[2]。同时，随着孕妇妊娠周期的增加，会提高其子宫破裂的可能性，对其生命安全造成极大的威胁。因此，本研究就眉山市人民医院56例CSP患者进行探讨，比较CSP的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和阴道超声特点及二者诊断准确率，旨在分析提高CSP的诊断率提供一定的指导意义。

1研究对象与方法

1.1研究对象

将眉山市人民医院2016年3月至2017年3月56例CSP患者作为本研究对象，均进行保守或手术治疗，且均通过手术及病理确诊为CSP。其中，患者年龄为24～37岁，平均为(30.46±4.26)岁；妊娠时间为42～66d，平均为(50.35±5.25)d；均伴有子宫下段剖宫产史，其中1次剖宫产者45例，2次剖宫产者11例；前次剖宫产距本次妊娠时间为2～8年，平均为(4.13±1.05)年；56例患者均并发停经史，其中有大出血表现且合并休克者9例，而停经后阴道出现不规则性出血者47例，伴有下腹部疼痛者48例。56例患者于本院就诊后均进行阴道超声与MRI检查，且均具备完整的影像学资料。本次研究内容已获得本院医学伦理委员会批准，且56例患者均自愿参与本次研究并签署知情同意书。

1.2检查方法

1.2.1磁共振成像检查

通过1.5T超导型MI检查仪(飞利浦Ashieva 1.5T)对56例患者进行检查，通过16通道相控阵体部表面线圈，T1WI轴位通过FLASH序列进行扫描操作，将TE调整为5ms，TR为150ms，翻转角为90°，扫描30～40s，FOV为300×272；T2WI轴位矢状位、冠状位进行扫描操作，将TE调整为80ms，TR为800ms，翻转角为150°，扫描40s，矩阵为256×256，FOV为360×300，层厚5mm，层间距1mm，增强扫描经肘静脉注入Gd-DTPA。

1.2.2阴道超声检查

通过彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司生产，型号为Voluson 730)对56例患者进行阴道超声检查。嘱患者于检查前排空膀胱并取膀胱截石位，将避孕套套入探头处，探头频率为6MHz，将探头置入阴道穹窿处或后侧壁，进行常规扫查，判断团块、孕囊着床处并对大小进行测定，判断孕囊内有无发生胎芽、胎心搏动、卵黄囊的情况，并判断病灶与剖宫产手术切口部位的距离及切口子宫肌层回声情况，同时对孕囊厚度进行测定，且对子宫狭部浆膜肌层与包块外端的厚度进行测定，并判断回声与血流分布状况，接着对动脉血管阻力指数、流速及峰值情况进行测定。

1.3诊断方法

56例患者均通过手术及病理确诊为CSP，其诊断标准为：①孕囊处在子宫峡部前壁，并在患者子宫前壁瘢痕部位进行着床，阴道超声检查下显示仅见混合性回声包块或原始心管搏动；②子宫内未见孕囊，宫腔与宫颈管内均无妊娠物，同时不接触孕囊；③膀胱间、孕囊子宫肌层变薄，组织量不足或消失，子宫浆膜层与子宫内膜的距离不超过5mm。

1.4统计学方法

2结果

2.1诊断结果

56例患者中不均质包块型20例，单纯孕囊型36例。56例患者中经MRI检出54例，诊断符合率为96.43%，其中20例不均质包块型均检出，单纯孕囊型检出34例，漏诊2例；而经阴道超声检查出43例，诊断符合率为76.79%，其中19例为不均质包块型，24例为单纯孕囊型，误诊13例，其中误诊为宫内妊娠8例，误诊为宫颈妊娠5例。统计结果显示，MRI对CSP的总体诊断准确率明显高于阴道超声(P<0.05)，且MRI检出单纯孕囊型的准确率高于阴道超声检查(P<0.05)，而不均质包块型检出率对比，并无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 CSP的MRI、阴道超声检查情况对比[n(%)]

Table 1 Comparison of MRI and transvaginal ultrasound in detecting CSP[n(%)]

2.2剖宫产后瘢痕妊娠的磁共振成像检查的影像学特点

本研究56例患者中经MRI检出54例，其矢状位图像显示其子宫下段出现瘢痕，子宫肌层存在持续性中断的表现，子宫肌层厚度变小、局限性向内凹陷的表现。同时，其切口瘢痕部位出现孕囊，且呈现圆形，见图1A、图1B。T1WI、T2WI序列均存在低信号，其中23例患者出现混合团块，其分界欠清晰。并且，CSP患者子宫前壁下端出现不均匀团块混杂的信号影，且其子宫峡部厚度变小。增强扫描图像显示条片状或斑点状且不同程度强化的表现。本组20例不均质包块型患者存在包块影的表现，T1WI序列具有略低信号、等信号的特点，而T2WI序列呈现长T2信号的特点，附近肌层内部存在增粗血管影的情况。增强扫描图像显示T1WI序列存在斑片状或树突状强化的表现。本组34例单纯孕囊型患者具有子宫峡部前壁厚度变小、肌层厚度变大的特点，且其孕囊处显示类圆形长T1、T2信号，增强扫描图像显示环形状强化的表现，见图1C、图1D。

2.3剖宫产后瘢痕妊娠阴道超声检查的影像学特点

2.3.1不均质包块型

本研究通过阴道超声检查共检出19例不均质包块型患者，其宫腔内、宫颈管均无孕囊回声的表现，但其子宫前壁下端存在隆起、膨胀的特点。并且，子宫前壁下端内部结构较为紊乱，存在大小不一的混杂团块，直径为25～42mm。内部具有低回声伴高回声，部分出现无回声的情况。难以辨认其与前壁峡部肌层的边界，且局部肌层变薄，且向膀胱部位突出。同时，其内部血流信号良好，呈现高速低阻型的曲线特点，见图2A。

2.3.2单纯孕囊型

本研究通过阴道超声检查共检出24例单纯孕囊型患者，其孕囊在子宫峡部前壁处着床，且其子宫下段切口部位具有完整孕囊，7例患者存在心管搏动或胚芽，17例存在卵黄囊。6例患者孕囊距其剖宫产切口瘢痕处为3～6mm，而18例距离<2mm。其孕囊周围肌层回声良好，宫颈管内未见孕囊回声，其宫颈形态较为良好。同时其宫颈内外口较紧闭，其中5例患者子宫前壁下端切口处存在部分外凸的特点，其来源于该部位肌层环状或条索状滋养血流信号，见图2B。

A

B

C

D

注：A为T1WI子宫下段前壁瘢痕部位出现孕囊，增强扫描时发现囊壁强化表现；B为T1WI矢状位扫描时发现患者宫颈下段瘢痕部位出现孕囊，且嵌入瘢痕内部；C为发现团块影，且从瘢痕处深入浸润，增强扫描时发现树枝状或乳突状强化的表现；D为T2WI序列下患者子宫下段前壁瘢痕处出现低信号，且与膀胱间距较薄。

图1 MRI检查

Fig.1 MRI detection

A

B

注：A为不均质包块型，发现患者子宫前壁下端存在隆起、膨胀的特点，并且突向浆膜层。子宫前壁下端内部结构较为紊乱，存在大小不一的混杂团块。同时，其与前壁峡部肌层的分界欠清晰，且局部肌层变薄，内部血流信号较为丰富，曲线呈现高速低阻型。B为单纯孕囊型，发现患者宫腔下段孕囊周围肌层回声良好，峡部前壁肌层变薄，其宫颈形态较为良好，宫颈管内未见孕囊回声，附近肌层出现环状或条索状滋养血流信号。

图2阴道超声检查

Fig. 2 Transvaginal ultrasound detection

3讨论

3.1剖宫产后瘢痕妊娠的发病机制与治疗方法

CSP是异位妊娠的特殊类型之一，其患病率低于其他异位妊娠的患者。目前，国内外对CSP具体病因尚未形成确切看法，但普遍观点认为CSP与患者行剖宫产术后缺乏子宫内膜质蜕膜，且受精率着床后发生底蜕膜损伤的情况，绒毛与子宫肌层严重粘连，且由于孕卵快速运行，滋养细胞容易进入患者子宫肌层等方面存在密切联系[3]。目前，临床上对CSP患者的治疗方法主要有药物治疗、介入治疗、宫腔镜下子宫切除术与清宫术等[4]，然而在早期证实为CSP的同时，应及时对其进行对症支持治疗，尽可能防止进行子宫切除，以期维持患者的生育能力[5]。

3.2剖宫产后瘢痕妊娠经阴道超声的优劣势

对CSP常规的诊断方法是经阴道超声检查，因其直观、操作简单可行且具有无创的特点，同时具有良好的可重复性[6]。研究报道指出，经阴道超声检查能够直观了解CSP患者宫腔、宫颈内口与宫颈前壁的状况，且能够清晰了解其回声变化情况，较为有效地测定其孕囊与剖宫产切口瘢痕肌层厚度的距离，同时亦能够清晰显示其孕囊周围的血流情况[7]。然而，经阴道超声检查亦存在一定弊端，虽其操作方法较为简单、可行，但该方法仅对不均质包块型的CSP患者具有较高的诊断准确率，而不易充分反映患者宫旁组织与肌层病变情况，同时对操作者的经验及技能要求较高。

3.3 磁共振成像对剖宫产后瘢痕妊娠的诊断价值

CSP以不均质包块型与单纯孕囊型为主。其中，不均质包块型往往与周围子宫壁分界模糊，MRI图像显示妊娠囊边缘粗大，局部出现增粗血管进入孕囊内的情况，增强扫描图像显示T1WI序列具有乳头状强化的特点。而相比不均质包块型的CSP，单纯孕囊型通常分界清晰，具有完整包膜。并且，孕囊内部存在斑片样或树突状强化的表现，可能受孕囊内胚芽的影响，而斑片样树突状强化的表现可能与孕囊内有血凝块与绒毛混合体有关，考虑其与清宫欠佳或孕周较长密切相关[8]。相比阴道超声检查，MRI检查具有良好的软组织分辨率，能够多序列、全面成像，有利于对盆腔脏器结构的检查，同时MRI能够全面显示孕囊部位，可直观观察其有无侵入肌层的情况，是阴道超声检查的重要辅助方法[9]。亦有研究报道指出，MRI对CSP检查的图像以两种情况为主，一种是孕囊处在瘢痕程度较深的区域，自宫腔或子宫肌层处进行生长，因其植入程度较深，且严重粘连，而由于患者子宫壁厚度较小，局部孕囊较大时容易对其膀胱产生压迫的影响；另一种是妊娠囊处在患者子宫切口瘢痕部位，自宫颈管或宫腔处进行生长，植入程度较轻，并且与周围肌层分界清晰，较少出现粘连的情况，且子宫壁较厚[10]。

本研究发现，56例患者均通过手术及病理确诊为CSP，其中不均质包块型20例，单纯孕囊型36例。56例患者中经MRI检出54例，诊断符合率为96.43%，其中20例不均质包块型均检出，单纯孕囊型检出34例，漏诊2例；而43例经阴道超声检查出，诊断符合率为76.79%，其中19例为不均质包块型，24例为单纯孕囊型，误诊13例，其中误诊为宫内妊娠8例，误诊为宫颈妊娠5例。统计结果显示，MRI对CSP的总体诊断准确率明显高于阴道超声，且MRI检出单纯孕囊型的准确率高于阴道超声检查，而不均质包块型检出率对比，并无明显差异。结果表明，MRI对CSP诊断准确率较阴道超声高，且单纯孕囊型的准确率高于阴道超声检查，其在CSP中的诊断价值较高。

综上所述，MRI对CSP诊断准确率较阴道超声高，可作为临床诊断的重要方法。

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