改变进餐顺序对妊娠期糖尿病患者血糖及妊娠结局的影响

廖 侠，宋 戈，鲜 瑶，王 恺，靳菊英，李卫敏

(1.西安交通大学第一附属医院营养科，陕西 西安 710061；2.河北省人民医院营养科，河北 石家庄 050051)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes，GDM)是指妊娠期发现的不同程度的糖耐量异常，但不包括妊娠前就已经发生的糖尿病[1]。随着糖尿病发生率的增高以及糖尿病筛查的普及，有更多的孕妇被诊断为GDM。GDM的发生存在不同地域和不同种族的差异，我国发生率为17.5%[2]。GDM会增加妊娠不良结局的风险，包括胚胎发育异常、早产、巨大儿以及剖宫产分娩的风险[3]。还会增加母儿近远期并发症的风险[4]。生活方式干预是GDM的主要治疗方式，其中医学营养治疗(medical nutrition￣altherapy，MNT)和适度的运动为主要措施。已有研究证实MNT能够帮助GDM患者控制血糖以及改善妊娠结局[5-6]。但是改变进餐顺序是否能够进一步改善GDM患者妊娠结局还知之甚少。本研究通过探讨不同进餐顺序对GDM患者血糖和妊娠结局的影响，为GDM的医学营养治疗提供新方法和新思路。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取2016年1至6月在西安交通大学第一附属医院产科门诊确诊的GDM患者210例，随机分为干预组、非干预组各105例，两组均进行MNT，干预组进行进餐顺序的调整，非干预组继续原有进餐顺序。在同一时期，于我院产科门诊随机抽取正常孕妇105例作为正常对照组。

纳入标准：①年龄21～45岁；②孕24～28周完成糖耐量筛查；③单胎妊娠；④同意参加本项目并签署知情同意书。排除标准：①严重心、肝、肾、肺等疾病；②妊娠前患有糖尿病或甲状腺相关疾病；③妊娠高血压、多囊卵巢综合征等疾病；④习惯性流产等不良孕产史；⑤未在我院门诊规律产检或分娩。

1.2研究方法

1.2.1资料收集

孕妇的年龄、孕前身体质量指数(body mass index，BMI)、孕次、产次、糖尿病(diabetes mellitus，DM)家族史、GDM病史等一般资料，妊娠期高血压、胎儿窘迫、胎儿畸形、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、剖宫产、早产等妊娠并发症以及巨大儿、足月低体重儿、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome NRDS)、新生儿住院等新生儿并发症以及糖化血红蛋白均由医院住院患者病历系统获取。口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)结果由我院门诊电子检验系统获取。干预组和非干预组空腹血糖、餐后2h血糖由专业营养师随访获得。

1.2.2 GDM诊断标准

所有孕妇均于孕24～28周期间行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)。OGTT试验结果由西安交通大学第一附属医院检验科获取。诊断标准[7]：若空腹血糖≥5.1mmol/L，1h血糖≥10.0mmol/L，2h血糖≥8.5mmol/L，满足上述任一条即可诊断GDM。

1.2.3医学营养治疗

干预组和非干预组均由专业营养师行MNT。主要内容如下：①患者回顾就诊前3天饮食，了解孕妇饮食现况；②讲解孕妇自我管理及医学营养治疗的必要性和重要性，并进行GDM饮食宣教；③根据孕妇的体重、活动强度和孕期额外所需能量计算1日所需热量，三大营养素分配为碳水化合物占45%～60%，蛋白质占15%～20%，脂肪占25%～35%，依据患者现有饮食习惯，制定个性化的饮食计划及食谱。鼓励日常饮食中增加全谷物、新鲜蔬菜、优质蛋白摄入量，多食用富含膳食纤维、维生素和矿物质的食物，控制高脂、高糖、高热量食物的摄入；④指导合理运动。经过临床医师的评估后，制定适度的运动方案，如散步、瑜伽、孕妇体操等，3～4次/周为宜，还需做好预防低血糖措施[8-9]。

进餐顺序调整：①干预组进行进餐顺序调整，先进食高膳食纤维的新鲜蔬菜，再吃富含蛋白质的食物，最后吃富含碳水化合物的主食。非干预组继续原有进餐顺序。②营养师每周随访1次，随访至分娩。了解患者改变进餐顺序后的进餐情况并进行监督指导，提高患者依从性，记录空腹血糖、餐后2h血糖情况。

1.3统计学方法

2结果

2.1一般情况比较

三组孕妇年龄、孕产次，差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预组和非干预组孕妇DM家族史与正常对照组比较，差异有统计学意义(P<0.01)，干预组与非干预组DM家族史比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预组和非干预组孕妇GDM病史与正常对照组比较，差异有统计学意义(P<0.01)，干预组与非干预组GDM病史比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组孕妇一般情况

注：*为F值；a为干预组与对照组比较；b为非干预组与对照组比较。

2.2血糖情况比较

三组孕妇均于孕24～28周行OGTT试验，干预组和非干预组OGTT试验的空腹血糖、1h糖耐量和2h糖耐量与正常对照组比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表2。

分组例数(n)空腹血糖1h糖耐量2h糖耐量干预组1054.95±0.479.51±1.727.55±1.37非干预组1054.83±0.489.63±1.807.62±1.44对照组1054.38±0.417.18±1.366.20±0.99t3.126a/2.912b4.518a/4.726 b3.924a/4.012bP<0.01ab<0.01ab<0.01ab

注：a为干预组与对照组比较；b为非干预组与对照组比较。

如表3所示，干预组的空腹血糖、餐后2h血糖以及糖化血红蛋白情况均优于非干预组，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。

Table 3 Comparison of fasting blood glucose, blood glucose 2h after meal and glycosylated hemoglobin between intervention group and non-intervention

2.3妊娠并发症比较

三组妊娠期并发症比较，妊娠期高血压、胎儿窘迫、胎儿畸形、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、剖宫产、早产发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)。但本研究中，干预组的妊娠期高血压(1.9%)、胎儿窘迫(1.9%)、羊水过多(1.9%)、胎膜早破(14.3%)、剖宫产(36.2%)、早产(1.9%)发生比例均低于对照组(3.8%、4.8%、3.8%、21.0%、42.9%、3.8%)，但差异均无统计学意义，均P>0.05，见表4。

表4 三组妊娠并发症比较[n(%)]

注：a为三组间比较；b为干预组与非干预组比较。

2.4新生儿并发症比较

三组新生儿并发症比较，巨大儿、足月低体重儿、新生儿低血糖、新生儿NRDS、新生儿住院发生率差异均无统计学差异(均P>0.05)。但本研究中，干预组的巨大儿 (0)、足月低体重儿(1.0%)、新生儿低血糖(0)、NRDS(0)、新生儿住院(2.9%)发生率均低于对照组(3.8%、1.9%、1.9%、1.0%、4.8%)，但均无统计学差异，均P>0.05，见表5。

表5 三组新生儿并发症比较[n(%)]

注：a为三组间比较；b为干预组与非干预组比较。

3讨论

3.1 MNT改善GDM患者妊娠结局

近年来，GDM在全球发病率逐年升高，对人类健康威胁也越来越大。有学者认为，GDM发病率的逐年攀升，是2型糖尿病和代谢综合征流行的重要原因之一[10]，也可能与平均妊娠年龄的增加，育龄妇女超重或肥胖发生率增高有关[11]。GDM对母儿的影响包括妊娠期并发症的增加，如妊娠期高血压、胎儿窘迫、羊水过多等，还使得巨大儿、足月低体重儿等新生儿并发症增加。同时，GDM还会增加母亲产后及子代生后2型糖尿病及代谢综合征的发病风险，产生远期影响[11-12]。因此，如何安全有效得管理GDM患者的血糖情况，对于降低近期不良妊娠结局和远期代谢性疾病的风险，提高母亲和子代的生存质量具有重要意义。MNT是指通过合理科学膳食调整，辅以适度的运动达到控制血糖的治疗目的，是GDM治疗的重要方式。

本研究中，干预组和非干预组OGTT试验的空腹血糖、1小时糖耐量和2小时糖耐量均高于正常对照组比较。通过MNT的治疗措施后，干预组和非干预组的血糖得到良好控制，同时，两组妊娠期并发症和新生儿并发症与正常对照组相比均无显著差异。目前认为GDM发病机制为孕期胎盘产生的拮抗胰岛素的激素增多，从而导致孕妇发生胰岛素抵抗的现象。有报道称，GDM的治疗关键是控制并维持血糖在正常水平，是降低妊娠期并发症和新生儿并发症的的主要因素。在一项回顾性研究中，推荐膳食能够改善GDM患者血糖控制情况，减少妊娠并发症的发生风险，增加母乳喂养率[6]。在一项随机对照试验中，给予GDM患者合理的膳食调整后，可以减少孕期体重增加，降低不良妊娠结局发生，控制新生儿体重在正常范围[13]。而本研究的研究结果与以往研究结果相一致。

3.2 MNT结合改变进餐顺序有利于控制GDM患者血糖水平，改善妊娠结局

本研究还发现，在对干预组调整进餐顺序后，干预组的空腹血糖、餐后2h血糖以及糖化血红蛋白情况均优于非干预组，具有显著差异。另外，在对妊娠期并发症和新生儿并发中的调查发现，干预组的妊娠期高血压(1.9%)、胎儿窘迫(1.9%)、羊水过多(1.9%)、胎膜早破(14.3%)、剖宫产(36.2%)、早产(1.9%)发生比例均低于对照组(3.8%、4.8%、3.8%、21.0%、42.9%、3.8%)；干预组的巨大儿(0)、足月低体重儿(1.0%)、新生儿低血糖(0)、NRDS(0)、新生儿住院(2.9%)发生率均低于对照组(3.8%、1.9%、1.9%、1.0%、4.8%)。调整GDM患者的进餐顺序虽没有减少每一餐总热量，但却有效控制了患者的餐后血糖。患者的饮食中包含有碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、膳食纤维等各种营养素，而高膳食纤维的食物一方面可以增加饱腹感，降低总热量摄入，另一方面可以延迟胃排空时间，有利于延缓碳水化合物的吸收利用。有营养学家研究发现，人体消化食物的顺序是严格按照进食顺序进行的[14]。先进食高膳食纤维的新鲜蔬菜，再吃富含蛋白质的食物，最后吃富含碳水化合物的主食。我们的消化系统会首先消化进入肠道的高膳食纤维蔬菜，阻止碳水化合物的快速吸收利用。此外，食物吸收的快慢是碳水化合物、蛋白质、脂肪，那么蛋白质或脂肪又进一步减慢了碳水化合物的吸收利用。最后吃富含碳水化合物的食物，与之前的新鲜蔬菜和富含蛋白质的食物充分混合后，还可以降低其本身的血糖生成指数[15]。在这一系列的影响下，改变进餐顺序明显降低了GDM患者的餐后血糖。因患者餐后血糖的水平也会影响次日的空腹血糖，改变进餐顺序也间接改善了GDM患者的空腹血糖。正如前文所述，合理积极得控制血糖是治疗GDM的关键，本研究中干预组较非干预组具有较低的血糖水平，其妊娠并发症以及新生儿并发症发生率也低于非干预组。

综上所述，现代生活水平的提高，普遍存在的不良饮食习惯和生活方式，以及OGTT筛查的普及，GDM的发病率逐年升高。本研究中，MNT并辅以调整患者进餐顺序的治疗措施，对于GDM患者血糖控制，以及降低母儿并发症均具有正向的积极作用。合理膳食，改变进餐顺序在GDM的治疗中方便易执行，值得在GDM患者中推广。然而，如何制定系统、完善的GDM管理体系，制定科学合理的孕妇孕期和产后、新生儿的营养管理还有待进一步的研究。

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