整体疼痛量表用于慢性盆腔痛患者的心理测量学评价

马锦莲，胡飞虹，吴苗苗，王洪萍

(1.温州医科大学附属第二医院妇科；2.骨科，浙江 温州 325000)

慢性盆腔痛是一种持续6个月以上的非周期性盆腔疼痛，严重者可产生功能障碍或需要药物或手术治疗[1]。文献报道女性慢性盆腔痛发病率为5.70%～26.60%[2]。慢性盆腔痛往往发病隐匿，病因复杂，常常在劳累、性交及月经前后加剧，且迁延不愈，给患者的生理及心理均造成了极大的负担[3]。此外，有研究报道，慢性盆腔痛可导致女性性功能和婚姻质量明显下降[4]，超过30%的慢性盆腔痛患者存在中重度抑郁[3]。可见，单纯的疼痛强度评估已不能反映慢性盆腔痛对患者的影响。作为一种身心疾病，慢性盆腔痛的评估还应包括患者的主观心理感受和生活行为影响，即整体疼痛感[5]。整体疼痛评估量表(global pain scale，GPS)是Gentile等于2011年编制，用于慢性疼痛患者的整体评估。2014年周玲[5]将该量表汉化。为使量表更符合慢性盆腔痛的临床特点，研究者对该量表进行了修订，并应用于慢性盆腔痛患者。现将结果报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象

使用方便抽样，选取2016年12月至2017年7月间在浙江省温州市2所三甲医院妇科门诊就诊的慢性盆腔痛患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合慢性盆腔痛诊断标准[1]；③知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①恶性肿瘤导致的慢性盆腔痛；②沟通交流障碍；③既往有精神病史。最终共有486例女性慢性盆腔痛患者纳入本研究。研究对象年龄19～69岁，平均38.42±18.27岁；已婚391例(80.45%)；高中或中专学历者187例(38.48%)；慢性盆腔痛史6个月～21年，中位数为7年。疾病诊断为盆腔炎性疾病者204例(41.98%)，子宫内膜异位症65例(13.37%)，子宫腺肌症37例(7.61%)，盆腔淤血综合征49例(10.08%)，其他131例(26.95%)。

1.2研究工具

整体疼痛评估量表包含20个条目，疼痛、情绪感受、临床表现和日常行为能力4个维度。条目评分使用0～10分的11级评分法，用于评估疼痛患者的整体性疼痛经历及其伴随的生理、心理和日常行为能力改变程度。量表总分为条目总得分除以2。总分越高说明疼痛的主、客观影响越大。2014年周玲[5]将该量表汉化。为使量表更符合慢性盆腔痛的临床特点，研究者邀请2名有留学经历的精通汉语和英语的妇科护理专家和1名有15年疼痛科工作经历的医生，在参照英文版量表的基础上，结合慢性盆腔痛的临床特点，对中文版量表进行了修订。由于慢性盆腔痛对患者性生活和生育功能的影响较大，且“紧张”与“焦虑”在汉语中存在一定重复意义，因而将条目10“疼痛使我紧张”更改为“疼痛使我倍感压力”。条目7更改为“疼痛使我情绪低落”。本研究于正式施测前抽取20名慢性盆腔痛患者进行预实验，获得该量表的内部一致性信度Cronbach’s α为0.92。

1.3调查方法

本研究在知情同意的基础上请符合纳入排除标准的慢性盆腔痛患者填写调查问卷。问卷发放前调查员使用统一指导语，问卷填写完毕后当场收回。本研究共发放问卷514份，剔除缺失项超过3个条目的不合格问卷28份，剩余有效问卷486份，有效问卷回收率为94.55%。

1.4统计学方法

2结果

研究对象整体疼痛得分为41.54±12.58分，其中“疼痛”维度得分为10.62±3.15分，“情绪感受”维度得分为9.31±3.08分，“临床表现”维度得分为12.01±3.76分，“日常行为”维度得分为9.60±3.29分。

2.1条目分析

使用条目分布法测量每个条目答案的集中趋势，变异系数法测量每个条目的离散趋势，相关系数法测量每个条目的区分度。结果显示，量表中每个条目选项的选择率均低于80%。除了条目17变异系数为19.33%外，其余条目变异系数均大于20%。区分度用各条目得分与总分之间的Pearson积差相关系数表示。结果显示各条目区分度为0.32～0.75，均P<0.05。

2.2效度分析

2.2.1内容效度

修订后量表的内容效度采用内容效度指数(content validity index，CVI)表示。共邀请5位从事相关领域工作的人员(4位临床经验超过10年临床妇科护理人员和1位具有量表开发经验和专长的统计学博士)对量表每个条目进行打分。计算公式为：CVI=(ni-N/2)×2/N，其中ni为专家中认为该条目与所测维度具有高度或中度相关的人数，N为专家总人数。经计算，该量表的内容效度为0.97。

2.2.2结构效度

使用SPSS 20.0软件将研究对象随机分为2个样本。样本一为224人，用于探索性因子分析，样本二为262人，用于验证性因子分析。

2.2.2.1探索性因子分析 样本一KMO抽样适度测定(Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy)值为0.85，Bartlett’s球形检验χ2=4 836.41，P<0.01，表明可用提取的公因子解释条目代表的大部分统计信息，适合做因子分析[6]。使用主成分分析法，并用最大变异法进行正交旋转，结合碎石图，抽取特征值大于1的因子，共得到3个公因子，其特征值分别为4.38、2.01和1.36，累积贡献率为68.60%，见表1。3个公因子分别命名为疼痛、日常行为和情绪感受。

2.2.2.2验证性因子分析 使用上述3因子模型和原量表的4因子模型分别进行验证性因子分析，估计方法选择最大似然法。4因子模型因子分析多次修正后，卡方值与自由度比值(χ2/df)最低值为6.24，标准化残差均方根(SRMR)=0.74，近似误差均方根(RMSEA)=0.64，拟合优度指数(GFI)=0.90，调整后的GFI(AGFI)=0.84，Tuckere-Lewis指数(TLI)=0.88，相对适合度指标(CFI)=0.87，拟合效果较差。3因子模型初步分析结果显示无负的误差方差存在，且标准化系数均小于1(0.26～0.78)，即无违规估计[7]，可以进行整体模型拟合度的检验。整体模型的主要拟合结果见表2。

表1 慢性盆腔痛患者整体疼痛量表的探索性因子分析(n=224)

注：萃取方法为主成分分析，旋转方法为最大变异法。

表2 整体疼痛量表3因子结构模型的拟合度检验(n=262)

注： NFI表示基准化适合度指标；IFI表示增量适合度指标。

通过量表的结构方程模型图可见，“疼痛”维度7个条目因子载荷在0.27～0.66之间，“日常行为”维度8个条目因子载荷在0.26～0.61之间，“情绪感受”维度5个条目因子载荷在0.34～0.78之间。3个维度之间的路径系数在0.36～0.65之间，见图1。

2.3信度分析

该量表Cronbach’s α内部一致性系数为0.85，2个研究场所各抽取30名研究对象，间隔2周的重测信度为0.92，具体见表3。

图1慢性盆腔痛整体疼痛量表的结构方程模型图

Fig.1 Structural equation model of Global Pain Scale in patients with chronic pelvic pain

表3量表及各维度的信度结果(n=486)

Table 3 Reliability of Global Pain Scale and itssubscales(n=486)

3讨论

3.1慢性盆腔痛患者整体疼痛感较强

准确全面的疼痛评估对疼痛患者的管理具有重要意义。国外的疼痛研究起步早，研究深入，对于疼痛评估的工作多达几十种，且多为患者生理、心理和社会影响等方面的整体评估[5]。我国对疼痛评估的起步较晚，对于患者的整体疼痛感的研究也较少。本研究使用整体疼痛评估量表，慢性盆腔痛患者的整体疼痛感得分为41.54±12.58分，高于国内外其他慢性疼痛患者整体疼痛的研究[5,8]结果。可见，慢性盆腔痛作对于患者的身心影响较强。而整体疼痛评估量表是一个全面综合性的疼痛评估工具，能在疼痛管理过程中为医生提供有价值的评估和治疗方案[6]。

3.2 条目分析

由于量表条目的优劣与量表信效度直接相关，因而需经过条目分析筛选出敏感性高、代表性好且区分能力强的条目。本研究首先通过多次的专家小组讨论，确保了条目的重要性和相关性，并预先在科室小范围内预测，优化量表条目的可理解性。其次，通过条目分布法、变异系数法和相关系数法考察条目的灵敏度和区分度。通过条目分布法可查看各条目答案的集中情况，一般认为某个答案选择率超过80%时，即可说明条目的区分能力较差[9]。变异系数主要测量条目的灵敏度。变异系数小于20%时，说明某个条目的标准差离散度较大，因而认为其在评价相关内容时的鉴别能力差[9]。而关于量表的条目与总分的相关系数，一般认为在0.3～0.8之间较为合适。本研究中，整体疼痛量表的答案选择率均低于80%，量表条目与总分的相关系数均有统计学意义。虽然条目17的变异系数略低于20%，但结合信效度分析结果，条目17仍予以保留。

3.3 量表效度

本研究中，整体疼痛量表应用慢性盆腔痛患者的内容效度较高。说明各条目所涉及的内容符合慢性盆腔疼痛的相关因素，量表条目能代表量表测验所包含的领域范围。结构效度用来考察量表的结构是否符合有关的理论构想和框架。本研究探索性因子分析结果显示，该量表能抽出3个公因子，累积贡献率为68.60%，各公因子的条目分布与原量表不一致。“临床表现”维度的5个条目被拆分进入到了“疼痛维度”和“日常行为”维度。可见，中国人群对于疼痛及其影响的理解与外国人群有所区别。疼痛导致的工作、个体独立性和睡眠的影响对于中国人而言，更多的是疼痛附带而来的日常生活及行为影响。为验证探索性因子分析的结果，本研究使用验证性因子分析评价实际测量数据与预设结构模型是否吻合。结果中GFI、NFI、CFI、AGFI等指数在0. 90 以上表示模型可以接受，RMSEA在0.05～0.08 之间表示模型拟合较好[10]。χ2/df值小于 2 较为理想，但χ2/df对样本容量的大小非常敏感[10]，一般其值小于5就表明拟合较好[8]。本研究结果显示，χ2/df为3.75，SRMR值0.05，RMSEA值0.05，其余GFI、AGFI、NFI等值均大于0.9，提示模型拟合良好。可见3个维度的慢性盆腔痛患者整体疼痛量表结构框架符合统计学指标要求，量表的结构设置合理。

3.4 量表信度

信度考察量表的可靠性和稳定性。本研究使用内在一致性Cronbach’s α系数和间隔2周的重测信度表示慢性盆腔痛患者整体疼痛量表的信度。Cronbach’s α系数0.8以上较佳，0.70～0.80为可接受的范围[8]。本研究总量表Cronbach’s α系数在0.8以上，各分量表系数也均大于0.7，且重测信度大于0.9，说明该量表使用于慢性盆腔痛患者的可靠性和稳定性均较好。

综上所述，3因子模型的整体疼痛量表具有良好的信效度，可应用于慢性盆腔痛患者的整体疼痛感评估。但是由于研究者时间精力有限，本研究的样本取自浙江省温州市2所三甲医院，样本的代表性不足，今后还应加大取样范围。此外，个体是处在不断变化的社会情境中的，个体的整体疼痛感与不同的社会情境之间的互动及相互影响，也是今后研究的方向。

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