游离股前外侧(肌)皮瓣修复手背部软组织缺损的疗效分析

，

(南华大学附属南华医院手外科，湖南，衡阳421002)

手背部软组织缺损为临床常见，多为机器绞伤、重物砸伤、车祸等原因所致，多伴有肌腱、血管、神经、骨等损伤和外露，游离植皮很难修复创面，常需皮瓣修复，目前临床上多应用前臂骨间背侧皮瓣、腹部带蒂皮瓣、足背复合组织皮瓣以及游离股前外侧(肌)皮瓣等进行创面修复[1-2]，我院自2015年6月以来采用游离股前外侧(肌)皮瓣修复创面，取得了较好的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

本组共17例，男12例，女5例，年龄19～56岁，平均年龄39.2岁。其中11例为机器绞伤，4例为重物砸伤，2例为鞭炮炸伤，均伴有不同程度的血管、神经、肌腱及内在肌的损伤。根据具体情况，设计股前外侧肌皮瓣8例，股前外侧薄型皮瓣7例，股前外侧双叶皮瓣2例，(肌)皮瓣最小面积6cm×4cm，最大面积22cm×9cm。

1.2手术方法

1.2.1 创面准备：

17例患者均一期进行创面彻底清创止血，清除手背部坏死或挫伤肌肉及软组织，尽量保留肌腱及骨膜完整性，如有肌腱断裂，则常规给予缝合，合并骨折或关节脱位时予以复位克氏针固定，采用负压封闭引流装置(VSD )覆盖创面，冲洗引流 5-7天[3]，为二期行皮瓣手术提供良好的软组织基础。

1.2.2 供区处理:

患者取仰卧位，取髂前上棘至髌骨外侧缘连线，该线的中点为A点，髌骨外侧缘轴线往近端10厘米，为B点，以A点为圆心，半径3厘米作圆，以B点为圆心，半径为2厘米作圆，连接两圆切线。采用彩色多普勒超声在两圆内重点探测，确定穿支大小及穿出阔筋膜位点在体表的投影，并在体表定位[4-5]。

1.2.3 (肌)皮瓣切取：

术中再次清创，常规修剪创缘，把坏死的肌腱及软组织清除，大量双氧水、氯已定、生理盐水把伤口冲洗干净，根据手背部创面大小设计皮瓣，然后根据术前彩超定位的目标穿支为中心设计皮瓣，以皮瓣的大小比创面周界宽大约1cm来切开皮瓣外侧，于阔筋膜浅层由外向内分离，解剖出1到2支粗大皮肤穿支，确认穿支进入皮瓣，切开阔筋膜，分离肌间隙，显露间隙内的旋股外侧动脉降支主干，采用双向会师法(主干-穿支，穿支-主干)分离血管蒂，保留主干血管蒂，血管蒂分离完毕后再切开皮瓣其余部分，检查皮瓣及肌肉边缘渗血活跃，断蒂。其中，肌皮瓣(8例)：根据手背部肌肉缺损及死腔位置设计肌皮瓣，首先常规切取股前外侧皮瓣，再于旋股外侧动脉降支主干找到一粗大肌穿支，保持穿支与肌肉的连续性，切取合适大小的肌肉，结扎分支；股前外侧薄型皮瓣(7例)：常规切取股前外侧皮瓣，断蒂前按受区要求修剪皮瓣,以修剪至皮下浅筋膜层为好, 须注意保护穿支血管；股前外侧双叶皮瓣(2例)；常规切取股前外侧皮瓣，在浅筋膜层寻找到两根粗大穿支分别进入两块皮瓣。

1.2.4供区处理

供区创面均直接缝合，部分创面采取美容缝合。

1.2.5 创面修复

按照手背部死腔位置及大小，将肌皮穿支与旋股外侧动脉降支之间的股外侧肌带入皮瓣内，皮瓣旋股外侧动脉降支与桡动脉主干远端做端侧吻合，头静脉与旋股外侧动脉降支伴行静脉做端端吻合，桡动脉伴行静脉与旋股外侧动脉降支伴行静脉作端端吻合，若皮瓣较大时, 可携带更多穿支。明确皮瓣血运可靠后，关闭创口，皮瓣下常规留置引流。术后常规给予抗痉挛、抗凝、抗感染、镇痛等对症处理[6]。

2 结 果

2.1疗效17例游离(肌)皮瓣血循环恢复良好，皮瓣无感染，均顺利存活，存活率100%。无血管危象发生，全部供区创面均I期愈合。随访 6-24个月，平均14.5个月。3例皮瓣稍臃肿，6月后行皮瓣修整，效果患者满意。皮瓣外形与周围组织接近，皮肤质地柔软,感觉恢复至S3到S3+级。

2.2典型病例患者，男，40 岁。因重物砸伤致左虎口皮肤软组织撕脱并缺损10小时入院(图1)。入院诊断：1.左虎口皮肤软组织撕脱并缺损；2急拇收肌、拇短展肌断裂。急诊行拇收肌、拇短展肌修复+清创VSD覆盖，7天后内以游离股前外侧肌皮瓣修复创面(图1)。创面一期愈合，供区直接缝合，皮瓣外形功能良好。

图1 典型病例照片A. 左手扩创VSD术后 B.术中皮瓣设计 C.切取的肌皮瓣 D.修复创面术后 E、F.术后2个月

3 讨 论

3.1游离股前外侧皮瓣的解剖特点游离股前外侧皮瓣血供是以旋股外侧动脉降支或横支的肌皮支为皮瓣的主要供血血管，降支在股直肌与股外侧肌之间下降 8-10cm，以肌间隙皮支或肌皮穿支形式发出第1穿支，并继续下降，发出2-5个穿支，肌皮动脉穿支占80.6%[7]，除此之外还有肌间隙皮动脉型，直接皮动脉型，无粗大分支型，共四型，所以我们术前常规使用彩色多普勒检查大体确定皮肤穿支的方位，更好更便捷的设计皮瓣，大大提高手术的效率及成功率。

3.2手背部缺损修复的皮瓣选取手背部软组织缺损是手外科常见病，而这其中大部分为急性损伤，不仅有皮肤损伤，并且常合并有肌腱、血管、神经、骨等损伤和外露，修复手部软组织缺损除恢复其正常解剖结构和形态外，还需要恢复其功能，而且在当今时代，尽可能保持手背部美观也是不可或缺的，手背部皮肤软组织常用的治疗方法有以下几种：游离植皮术，仅适合手背部单纯的皮肤缺损，而且是清创后没有肌腱外露的创面。前臂骨间背侧皮瓣修复，此类皮瓣与周围组织质地肤色接近，但其蒂部血管较细，血管分散、且术后在手部或前臂留下明显的疤痕而对美观造成影响，一般慎用。应用腹部带蒂皮瓣，需要二次手术来断蒂；住院时间相对较长；皮瓣感觉一般，不耐磨[8]。足背复合组织皮瓣可同时修复皮肤与肌腱,应是较好的选择,而然选择足部皮瓣对足部造成的一些后遗症如对严寒的耐受性差、足趾肿胀、足趾在行走过程中磨擦产生溃疡等情况也令人担忧[9-10]。本组17例患者(11例为机器绞伤，4例为重物砸伤，2例为鞭炮炸伤)病情较重，大都合并有深部组织(肌腱、肌肉等)损伤和骨外露，且缺损范围较大，发生感染的风险大，于是我科按照实际情况选择合适的游离股前外侧(肌)皮瓣修复创面，无一例坏死或部分坏死，术后随访，外形与感觉良好，患者满意度较高。

3.3股前外侧(肌)皮瓣修复手背部缺损的优缺点(1) 股前外侧(肌)皮瓣色泽好,质地良好，外观满意，比较耐磨；(2)血管解剖较恒定，变异相对比较少，皮瓣切取方便 、简单，便于手术医师掌握；(3)皮瓣的血管蒂长、径粗[11]，皮瓣质量好，便于术中吻合；(4)皮瓣血供可靠，可切取面积大(最大面积可达 40cm×20cm[12]),抗感染能力强，特别适合本组手背部的复合组织缺损；(5)供区相对隐蔽,对主干血管没有损失，对供区影响很小，患者容易接受；(6)该皮瓣设计方式多样,可以根据需要设计分叶皮瓣，来修复手背部两个不相邻的创面或一些不规则型的创面；(7)该皮瓣移植时设计股外侧肌皮支神经，可以在手背部软组织缺损中对感觉功能进行重建。其局限之处是对于一些肥胖患者皮瓣修复后出现雍肿，有时可能需要再次手术来削薄皮瓣。

3.4股前外侧(肌)皮瓣修复的注意事项根据手背部皮肤软组织缺损的特点，要求我们必须尽早予以彻底的清创(本组患者入院后第一时间进行清创、VSD覆盖创面，未有病例发生感染)；根据患者受伤机制及创面的情况选择合适的皮瓣。根据本组17例患者实际情况我科设计了三种不同的股前外侧皮瓣，其注意事项如下：1.游离股前外侧肌皮瓣，针对于手背部损伤较重，以机械压伤(9例)及重物砸伤(1例)为主，导致的手内在肌坏死，术前用彩色多普勒超声探测穿支血管的分布情况，然后设计皮瓣，先作皮瓣外侧缘切口，切开阔筋膜，分离肌间隙，寻找到穿支及肌支后根据手背部创面形状调整皮瓣及肌瓣的位置，可以选择选择更多带穿支的肌肉，以保证肌肉的血供，若合并有神经损伤，可携带股前外侧皮神经对感觉及神经进行重建。2.股前外侧薄型皮瓣，在切取皮瓣时，皮瓣的远端只切除浅筋膜层，皮瓣近端可以由浅至深逐层达到阔筋膜下，皮瓣仅携带以穿支血管周围2-3cm的阔筋膜，利于供区创面恢复，此时皮瓣仅通过穿支血管与主干相连，穿出点的血管尽可能保留，观察血运，再继续修薄皮瓣，从近蒂部尽量修薄皮瓣的皮下脂肪层[13]。3.股前外侧双叶皮瓣，设计双叶皮瓣，确保两个分叶均有穿支提供血运是关键步骤，根据创面调整分叶的大小及形状。游离股前外侧(肌)皮瓣可有效覆盖创面，填塞死腔，预防感染，并根据实际情况来应用股前外侧肌皮瓣、削薄皮瓣及分叶皮瓣，对供区外观功能影响较小，是一种较为理想的方法。

参考文献：

[1] 庞梦茹,肖海涛,王怀胜,等.应用不同皮瓣修复手掌重度瘢痕挛缩畸形的临床分析[J].中国修复重建外科杂志,2016,30(3):382-4.

[2] 卜凡玉,薛明宇,芮永军,等.改良前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣修复手背部皮肤缺损疗效观察[J].中国修复重建外科杂志,2014,28(2):237-40.

[3] 任高宏,黎健伟,黎润光,等.桥式皮瓣联合游离植皮负压封闭引流修复下肢大面积环形软组织缺损[J].中华外科杂志,2012,50(1):39-44.

[4] 刘昌雄,黄雄杰,黄新峰,等. 多普勒超声在股前外侧穿支皮瓣术前评估中的应用[J]. 中南医学科学杂志,2016,(2):198-9,204.

[5] YU P, YOUSSEF A. Efficacy of the handheld Doppler in preoperative identification of the cutaneous perforators in the anterolateral thigh flap[J]. Plast Reconstr Surg, 2006, 118(4): 928-33.

[6] 许研然,肖哲,黄晓涛,等.修薄股前外侧穿支皮瓣修复四肢深度烧伤创面20例[J].中华显微外科杂志,2016,39(5):505-8.

[7] 沈勇,王彦生,张辉,等.股前外侧穿支皮瓣交叉吻合血管移植修复小腿皮肤软组织缺损19例[J].中华显微外科杂志,2014,37(3):293-4.

[8] 陈雪荣,孙文东,周平. 吻合血管皮瓣移植与腹部带蒂皮瓣修复前臂手部软组织缺损术式比较[J]. 浙江创伤外科,2013,18(6):914-5.

[9] 周丕育,杨孝明,杨绍浦,等.股前外侧皮瓣在下肢皮肤缺损中的应用[J].中华整形外科杂志,2014,30(2):140-1.

[10] 陈星隆,高伟阳,洪建军,等. 游离肩胛皮瓣修复手背部软组织缺损的临床应用[J]. 浙江临床医学,2005,(1):59-60.

[11] 周婷,孙国文,张磊,等.游离股前外侧皮瓣修复颌面部复杂缺损[J].中华显微外科杂志,2017,40(1):21-4.

[12] CHEN H, TANG Y. Anterolateral thigh flap: an ideal soft tissue flap[J]. Clin Plast Surg, 2003, 30(3): 383-401.

[13] 朱珊,刘元波,臧梦青,等.预扩张脐旁穿支皮瓣修复上肢大面积皮肤软组织缺损[J].中华整形外科杂志,2016,32(3):186-90.