衡阳地区绝经后妇女泌尿系结石成分分析及代谢评估

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(衡阳市中心医院泌尿外科，湖南 衡阳 421001)

随着医疗技术的发展，泌尿系结石的发病率不仅没有下降，反而有继续上升的趋势。Paramjit S等[1]报道如果不采取预防措施，结石患者的结石5-10年复发率达到了50%。其总体发病率男性高于女性，但绝经后妇女发病率明显升高[2]。国内外指南一致推荐对结石标本分析检测及对患者行血生化、24小时尿液分析，检测成石危险因素，以便针对性采取干预措施[3]。本课题拟通过分析衡阳地区绝经后妇女结石成分及24h尿液成分，为今后如何防治尿路结石提供依据。

1 资料与方法

1.1临床资料回顾性收集2012年8月～2017年3月本中心住院治疗的350例绝经后妇女泌尿系结石患者的临床资料。年龄46～82岁，平均(53.5±2.4)岁。泌尿系结石诊断标准：①X线片检查确诊为结石影像者；②B超、CT检查确诊有结石者；③经手术取出结石者或经体外冲击波碎石从尿道排出结石者，可确立为结石患者(图1-4)。诊断为结石而未取出或体外冲击波碎石未排出结石者、伴有慢性肾功能不全的病例不纳入本研究。均与患者签署临床实验知情同意书,并报医院伦理委员会审核通过。

图1 KUB示右肾结石

图2 B超示右肾结石

图3 CT示左肾结石

图4 微创手术取出的结石标本

1.2泌尿系结石成分分析方法采用LIIR-20型红外光谱自动分析仪分析系统(蓝莫德(天津)科学仪器有限公司)对结石进行成分分析。应用卤化物压片法，选用溴化钾等稀释剂来降低散射，用蒸馏水反复清洗3 次以上，结石在滤纸自然干燥后，放入约70 ℃烤箱内烘干。直接取1 mg标本与干燥的溴化钾200 mg按比例进行混合,在玛瑙乳钵内研碎至2 μm以下，以压片机20 mPa加压3 min制成半透明膜片，置入红外线光谱槽中扫描，对比分光光谱库，进行定性分析，采用吸光度比值法进行定量分析。

1.3血生化及24小时尿液成分分析方法采用检验中心生化仪测定患者空腹血液生化。收集患者早上7点排空膀胱后至次日早上7点的最后尿液的24 h内的尿液于密闭尿桶中，并加入防腐剂(甲苯按1∶100 mL)，浓盐酸将尿液酸化pH 1.0～2.0,取少量处理后, 测量草酸,钠、钾,镁,钙,磷,枸橼酸。用浓NaOH将尿液碱化至pH 9.0～10.0,取少量测量尿酸,混匀后精确量取尿量并记录，取混匀尿10 mL送检。使用国家标准物质研究中心生产的国家标准物质作为标准液；尿草酸、枸橼酸和胱氨酸采用离子色谱仪检测(瑞士万通)。24小时尿液异常代谢标准[4]：尿量<2 000 mL/24h为低尿量，尿钙≥250 mg/24h为高尿钙尿症，尿镁≤72 mg/24h为低尿镁尿症，尿磷≥700 mg/24h为高尿磷尿症，尿酸≥750 mg/24h为高尿酸尿症，尿枸橼酸<300 mg/24h为低枸橼酸尿症，尿草酸≥40 mg/24h为高草酸尿症，尿钠≥5 g/24h为高尿钠尿症。

1.4雌二醇、甲状旁腺激素测定及尿常规检测血雌二醇的检测采用放射性免疫法，绝经后参考值范围(20～88 pmol/L)；甲状旁腺激素采用免疫化学发光法，正常值参考范围为(1～10 pmol/L)；尿常规采用全自动分析仪结合镜检分析，尿液标本中镜检WBC≥5个/HP或化学法为阳性者，考虑为泌尿系感染。

1.5统计学方法运用SPSS15.0行统计学软件处理数据，临床资料数据均用率表示，计量资料组间比较采用成组t检验；计数资料组间比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1结石成分分析结果350例衡阳地区泌尿系结石标本中，泌尿系结石的化学成分以碳酸磷灰石为主。碳酸磷灰石、一水草酸钙、二水草酸钙120例(34.3%)；碳酸磷灰石、二水草酸钙、一水草酸钙67例(19.1%)； 一水草酸钙、二水草酸钙、碳酸磷灰石58 例(16.6%)；一水尿酸钠、一水草酸钙28例(8%)；碳酸磷灰石、二水草酸钙21例(6%)；无水尿酸、一水草酸钙18例(5.1%)；二水碳酸氢钙15 例(4.3%)；一水草酸钙13 例(3.8%)；黄嘌呤10 例(2.8%)。具体见表1。

表1 衡阳地区350例绝经后妇女泌尿系结石成分组成

2.2血生化及尿液成分分析结果24 h尿液成份分析结果异常者280例(80%)，其中低尿量者为15例(4.2%)；高钙尿症25例(7.1%)；低镁尿症18例(5.1%)；高尿钠12例(3.4%)；高尿酸尿症28例(8%)；低枸橼酸尿症100例(28.6%)；高草酸尿症82例(23.4%)。代谢异常中单纯1种代谢异常25例(7.1%)；同时合并2种代谢异常94例(26.9%)；同时合并3种代谢异常120例(34.3%)；同时合并4种代谢异常23例(6.6%)；4种以上代谢异常18例(5.1%)。血雌二醇降低者15例(4.3%)；甲状旁腺激素增高者17例(4.9%)。合并泌尿系感染者320例(91.4%)。结果表明，多数患者合并泌尿系感染及代谢异常。见表2。

表2 衡阳地区350例绝经后妇女泌尿系结石患者血生化及尿液成分分析结果

3 讨 论

我国的南方是世界上三大结石高发地区之一，其一般人群发病率为1%～10%，需要住院治疗的占总数的25%，且复发率高[5]。虽然男性发病率高于女性，但是绝经后妇女的发病率明显增高，这可能与雌激素水平降低有一定的关系[6]。国外研究表明[1]24h尿液中成石危险因素的检测能准确的反映结石成分。且结石成分分析对寻找尿路结石形成的可能代谢原因有所帮助，结合患者24h尿液成石危险因素，可指导预防及治疗[7]。

目前结石成分分析的方法有物理分析和化学分析两大类。化学方法具有快速简便、费用低廉等优点，但是只能定性诊断，适合在基层单位推广。而物理分析方法往往需要特定的仪器，如红外光谱仪等，操作复杂，且价格较为昂贵，但是可以达到定量诊断的目的[8]。国内指南[9]也推荐肾结石患者收集24h尿液，分析尿液中的尿量、尿钙、尿镁、尿钠、尿草酸、尿枸橼酸、尿磷、尿酸、甲状旁腺素等成石危险因素，明确尿液代谢异常，使得预防和治疗结石更有目的性，更能有效防治和减少结石复发。本课题研究结果显示，350例泌尿系结石标本中，化学成分以碳酸磷灰石为主，单一成分很少，主要为感染性结石，而以往学者认为人群泌尿系结石成分以草酸钙为主，但是本研究与朵永福等[10]报道的妊娠期妇女的尿路结石主要成分相一致。本组不同类型结石晶体的80%患者存在代谢异常。主要表现在低尿量者4.2%；高钙尿症7.1%；低镁尿症5.1%；高尿钠3.4%；高尿酸尿症8%；低枸橼酸尿症28.6%；高草酸尿症23.4%。且各种代谢异常之间存在重叠。与Pak等[11]的分析结果基本类似。本研究中患者血雌二醇降低者4.3%；甲状旁腺激素增高者4.9%，合并泌尿系感染者91.4%。结果表明，多数患者合并泌尿系感染及代谢异常。虽然本研究患者中雌激素水平大多数处于绝经后人群正常参考值范围内，国内外已有研究。杨庆亚等[12]认为研究发现绝经前后两组患者肾结石发病率有明显差异，且绝经后肾结石患者合并泌尿系感染比例明显高于绝经前，表明绝经后泌尿系感染的概率增加可能是肾结石的一个致病因素。目前，大多数学者认为雌激素可以增加尿中枸橼酸盐的水平，减少尿酸、尿钙及草酸盐的排泄，可促进骨桥蛋白的表达，抑制胰岛素抵抗，从而减少结石形成[13-15]。雌激素水平与尿路感染的发生也存在相关性，因此，绝经后妇女更容易发生泌尿系感染，从而促进感染性结石的发生。

衡阳地区位于我国湘南区域，天气较为炎热，水分蒸发快，且居民偏爱绿色蔬菜、辛辣及含糖丰富的食品。由于糖可促进钙在肠道的吸收，相应地增加了草酸的吸收，导致了尿钙的排泄增加 ，从而引起尿路结石的发生增加。气候湿热、高温可以人体脱水和尿量减少，使尿液呈高度浓缩，尿液中的晶体成分达到过饱和状态[4]。泌尿系结石病因复杂，且是多因素作用，目前有效的方式是改变饮食结构、生活习惯、生活方式，减少成石危险因素，达到预防目的。因此，针对衡阳地区绝经后妇女泌尿系结石的化学成分特点及24h尿液成分异常，可为预防泌尿系结石提供理论依据。因此，笔者建议：①多饮水，尤其是夜间饮水。研究表明，尿量与结石的复发具有负相关性[16]，若饮水达2 500 mL/天,每天的尿量保持在2 000 mL以上，可降低尿液中促结石成分的过饱和状态；②大部分草酸都来源于食物，草酸盐结石患者应减少富含草酸及维生素C的食物的摄人。③减少富含尿酸的食物的摄入。因为高尿酸提供的酸性条件，不但为尿酸结石的形成提供了必要的条件，更利于草酸钙结石以尿酸或尿酸盐为核心，进一步生成、沉淀、聚集。因此，尿酸盐结石患者一方面要多饮水增加尿量，提高尿液的pH值、减少尿酸的形成和排泄；另一方面可用碳酸氢钠或枸橼酸钾碱化尿液，后者不但可以预防草酸钙结石，还能防治和溶解胱氨酸结石。枸橼酸盐在尿液中可以起到抑制含钙结晶形成的作用[11]。④绝经后妇女以感染性结石为主，因此患者应积极治疗尿路感染，选择敏感抗生素治疗，手术时尽可能清除结石，避免结石残留，严重感染患者应使用尿酶抑制剂，雌二醇水平低者，可适量补充雌激素。此外，建议肥胖者应控制体重，改变不良生活方式。适度运动有利于微小结石排出，定期体检，常规复查泌尿系B超、腹部平片、尿常规，以便早期发现泌尿系结石、尿路感染等，并能及时处理。

本文通过结石成分分析及24小时尿液成分分析，明确了绝经后妇女泌尿系结石的化学成分及代谢异常，能有效地指导预防教育，从而降低结石的复发。

但是，本研究也存在一定的局限和不足之处：由于本研究未对全部泌尿系结石患者进行雌激素及结石成分进行检测分析，而是根据患者知情同意进行，因此未能收集全部患者的结石成分及雌激素资料进行绝经前后的对比；同时由于本文为回顾性研究，且样本量相对较少，且为单中心研究，缺乏分组的前瞻性对比研究，研究结果可能存在一定的偏倚，在后续研究中将进行分组分层研究，且增加样本量，进一步为本地区人群尿石症的预防提供依据。

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