儿童心肌炎112例临床分析

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(中南大学湘雅三医院儿科，湖南 长沙 410013)

心肌炎(Myocarditis,MC)是儿童时期引起心脏损害的常见原因之一，多由病毒感染所致，严重影响儿童的心功能。因儿童表达能力有限，而心肌炎临床表现缺乏特异性，早期心肌炎与急性上呼吸道感染等疾病难以鉴别，从而导致漏诊及误诊。本文回顾性分析了本院1993年1月～2016年12月期间收治的112例心肌炎患儿的临床资料，总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本文回顾性分析了中南大学湘雅三医院儿科1993年1月～2016年12月间诊断为急性心肌炎的病例112例，均符合1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议修订的心肌炎诊断标准[1]。其中男性65例，女性47例，男女比1.38∶1；根据联合国儿童基金会定义，选取0～18岁儿童为入选对象，年龄1天～18岁，平均发病年龄8.85岁；其中<1岁8例(7.1%)， 1～3岁16例(14.3%)，3～7岁21例(18.8%)，7～14岁45例(40.2%)，>14岁22例(19.6%)。住院时间最短17 h，最长43天，平均住院日11.2天。

1.2方法对本院1993年1月～2016年12月间收治的112例急性心肌炎儿童的临床资料进行回顾性分析。

1.3统计学处理运用SPSS 19.0统计分析软件，确定心肌酶谱、乳酸脱氢酶lactate dehydrogenase,LDH)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)等数据为非正态性分布计量资料，统计结果以中位数表示，结果采用Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1临床表现112例患儿发病前无明显诱因者49例，发病前有急性上呼吸道感染病史者12例，受凉病史者44例，剧烈运动史者6例，以腮腺炎起病者1例。多汗表现者3例，纳差10例，恶心13例，腹痛10例，胸痛13例，发绀13例，烦躁、精神差9例，晕厥8例，抽搐3例，出现心源性休克3例。其它临床表现(n>15)见图1。入院体查：肺部湿啰音6例，哮鸣音2例，胸腔积液1例；心率增快43例(38.4%)、心率减慢11例(9.8%)、心律不齐53例(47.3%)、期前收缩41例(36.7%)、心音低钝20例(17.9%)。肝脾增大11例，面部浮肿2例，双下肢水肿3例。

图1 心肌炎患儿临床资料

2.2辅助检查

2.2.1 实验室检查 112例患儿中有98例行肌酸激酶(creatinekinase,CK)、心型肌酸激酶同工酶(MB isoenzyme of creatinekinase,CK-MB)检查，其中CK增高30例(30.6%)，CK-MB增高34例(34.7%)；36例行肌钙蛋白I(cardiac troponin I, cTnI)检查，增高25例(69.4%)；72例行乳酸脱氢酶检查，增高30例(41.7%)；72例行谷草转氨酶检查，增高32例(44.4%)；36例行肌红蛋白(myoglobin,Myo)检查，增高9例(25.0%)；7例行脑钠肽(serum brain natriuretic peptide,BNP)检查，增高6例(85.7%)，其中>10 000 pg/mL的4例。根据预后将患儿分为普通急性心肌炎组及暴发性心肌炎组，其中普通病例组中有81/90例行CK及CK-MB检查，57/90例行LDH及AST检查；暴发性心肌炎组有17/22例行CK及CK-MB检查，15/22例行LDH及AST检查；其中CK、CK-MB，LDH及AST在两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1、表2。病原学检查中，仅有16例患儿行血清病毒抗体检测，其中阳性10例。检测出的病毒抗体中柯萨奇病毒-IgM抗体阳性4例，其余均为IgG抗体阳性，如巨细胞病毒-IgG抗体阳性6例、风疹病毒-IgG抗体阳性阳性5例、EB病毒-IgG抗体阳性4例，腺病毒-IgG抗体阳性3例、呼吸道合胞病毒-IgG抗体阳性2例、副流感病毒-IgG抗体阳性1例。另外检出甲型H1N1流感病毒阳性1例，麻疹病毒-IgM抗体阳性1例。

表1 普通心肌炎组和暴发性心肌炎组患儿CK及CK-MB中位数比较

表2 普通心肌炎组和暴发性心肌炎组患儿LDH及AST中位数比较

2.2.2 心电图及影像学检查 96例行心电图检查，其中异常87例(90.6%)。54例行彩色多普勒超声心动图检查，其中异常38例(70.4%)，并存室间隔缺损、房间隔缺损、卵圆孔未闭各1例。64例行X线胸片检查，其中异常31例(48.4%)。详见表3。

表3 心肌炎患者辅助检查

2.2.3 诊断 本组病例入院时初诊为急性心肌炎者92例。其中合并急性上呼吸道感染者10例；合并支气管肺炎或重症肺炎者15例；合并急性胃肠炎者10例，其中2例合并轮状病毒感染；合并手足口病3例；合并麻和甲型H1N1流感各1例。初诊为肠炎合并急性上呼吸道感染2例；重症肺炎合并心力衰竭2例；晕厥查因3例；胸痛、心律失常查因5例；心悸查因5例；发热查因3例。最后诊断：急性心肌炎90例；重症(暴发性)心肌炎22例，其中并发心力衰竭9例，阿斯综合征13例，心源性休克3例，多器官功能衰竭4例。

2.3治疗和转归

2.3.1 治疗 112例患儿入院后，均予限制活动、卧床休息等处理。均予静脉应用大剂量维生素C治疗，部分辅用B族维生素；予三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)、果糖-1,6-二磷酸(fructose-1,6 diphosphate,FDP)、极化液等治疗58例；予辅酶A或辅酶Q10等辅助治疗42例；予磷酸肌酸等治疗13例；予利巴韦林、黄芪、生脉、干扰素等辅助抗病毒治疗71例。28例发生心律失常者分别给予普萘洛尔、乙胺碘呋酮、阿托品、利多卡因等治疗，其中3例予临时起搏器植入，1例经食道调搏后好转；并发心功能不全或心源性休克者予多巴胺、多巴酚丁胺或地高辛等强心治疗。90例急性心肌炎患儿中予地塞米松、甲泼尼龙等肾上腺皮质激素治疗16例，人免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG) 治疗8例；22例重症心肌炎者予大剂量甲泼尼龙冲击治疗19例，大剂量IVIG治疗11例。112例心肌炎患儿中有68例辅以不同种类抗生素治疗。

2.3.2 转归 22例暴发性心肌炎患儿中死亡8例，其中4例死于多器官功能衰竭，2例死于难治性呼吸衰竭，2例死于心力衰竭，自动出院1例，痊愈13例。90例急性心肌炎患儿均好转出院，平均住院11.2天。

3 讨 论

心肌炎是儿科常见的心血管疾病之一，根据病因可分为感染性心肌炎、中毒性心肌炎和自身免疫性心肌炎等[2]。本组病例均排除系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎、川崎病、溃疡性结肠炎、皮肌炎、结节病、嗜酸性心肌炎、肉芽肿性心肌炎等自身免疫性或全身性疾病，也无相关的食物或药物中毒或过敏的病史可查，临床未发现细菌、真菌、寄生虫、支原体、衣原体等感染的依据，因而以病毒感染等所致可能性大[3]。

病毒性心肌炎(Viral Myocarditis,VMC)是由多种嗜心肌病毒感染心肌细胞后引起的以心肌细胞变性、坏死、渗出甚至心肌间质纤维化的病理过程。引起该病的病毒种类约20余种[4]，多为肠道病毒，既往多认为柯萨奇病毒B组(coxsackie virus B, CVB)是引起该病的主要病原体，近年发现细小病毒B19(Parvovovirus B19,PVB19)与人类疱疹病毒6(human herpesvirus 6,HHV6)已成为引起病毒性心肌炎最常见病原体[5-8]，甚至H1N1病毒亦可引起儿童暴发性心肌炎[9]。Gaaloul I等[10]在102例病毒性心肌炎患者中检测出CVB感染者28例，检出率26.9%。本组病例中仅16例进行病毒学检查，发现柯萨奇病毒-IgM抗体阳性4例(25.0%)，甲型H1N1阳性1例，其余病毒抗体阳性者均为IgG阳性。此外，由于心内膜心肌活检等检测方法在我国儿科的应用存在困难，本组病例的具体病原难以确定。

儿童心肌炎的临床表现差别较大，轻者可无症状，重者则可表现为心源性休克、甚至猝死。婴幼儿表现更不典型，多数仅表现为呼吸系统症状或消化系统症状，如流涕、咳嗽、腹泻、纳差等，年长儿可诉心悸、胸闷、乏力、胸痛等，少数病情危重者可出现抽搐、休克、晕厥等。从本组病例年龄分层不难看出，7～14岁年龄阶段儿童所占比例最高(40.2%)，而婴儿年龄组只占7.1%，可能与年长儿临床症状典型而婴儿缺乏特异性临床表现有很大关系。本组病例的临床表现中，咳嗽47例(42.0%)、低热45例(40.2%)、心悸41例(36.6%)、胸闷29例(26.0%)、抽搐及休克各3例。体格检查发现心率增快43例(38.4%)、心率减慢11例(9.8%)、心律不齐53例(47.3%)、期前收缩41例(36.7%)、心音低钝20例(17.9%)；因而，在临床中有呼吸道或消化道症状、同时出现心血管系统表现的患儿需高度警惕心肌炎可能，而以抽搐及休克为首发症状就诊的患儿需常规排除心源性因素。

儿童心肌炎缺乏特异的诊断方法，通常需结合实验室检查与临床资料综合判断。CK及CK-MB是临床中应用最广泛的检测心肌损伤的指标，但其敏感性高而特异性差，而肌钙蛋白的心肌特异性和敏感性均较高[2]，通常需结合三者共同综合判断。本组资料显示暴发性心肌炎组CK、CK-MB、LDH、AST较普通心肌炎组明显升高，提示这4项指标可能与心肌炎严重程度及预后有关，但需结合肌钙蛋白及临床表现综合判断；36例cTn I中有25例(69.4%)异常，虽然完善肌钙蛋白病例数较少，但异常率较高；心电图是心肌炎的重要检测方法之一，本组病例中心电图异常检出率高达90.6%，其中ST-T下移13例(13.5%)，T波改变9例(9.4%)，期前收缩(房性、室性)共34例(35.4%)，各类房室传导阻滞共16例(16.7%)，且多数患儿存在2种及2种以上的异常。文献报道，临床以胸痛为主诉心肌炎病人大部分可发现心电图有ST段改变，且证实有PVB19病毒感染[11]。本文13例ST段下移的病人中有心悸、胸痛表现者8例，发绀2例，与文献报道一致，但是否与PVB19感染有关尚不得而知。心肌炎的超声心动图检查主要观察是否出现心脏结构、功能等异常，如合并严重心律失常者心功能指标更差，病死率更高[12]。本组病例超声心动图异常检出率70.4%，房室增大14例(25.9%)，心律失常6例(11.1%)，心包积液及射血分数下降各4例(7.4%)。心脏磁共振(cardiac magnetic resonance,CMR)、心内膜心肌活检在病毒性心肌炎的诊断中有重要价值[2]，本组病例均未进行CMR和心内膜心肌活检。

心肌炎的治疗主要以对症、支持治疗为主，部分重症及暴发性心肌炎者予IVIG等免疫调节、或大剂量肾上腺皮质激素等免疫抑制剂治疗[13]。使用免疫抑制剂对巨细胞病毒感染所致急性心肌炎有肯定疗效，而对非病毒感染性心肌炎及慢性迁延性心肌炎的疗效仍需进一步研究[14]；IVIG用于治疗儿童急性病毒性心肌炎可促进左室功能的恢复。动物实验表明，干扰素-α/β可通过抑制病毒复制、减少心肌细胞损伤来治疗CVB感染所致病毒性心肌炎[15]。本组病例大多经对症、支持治疗后好转出院，少数重症病例者分别辅以IVIG及肾上腺皮质激素、安装心脏起搏器、食道调搏、药物控制心律失常、控制心力衰竭及抗感染等治疗后好转出院，8例暴发性心肌炎死于心力衰竭或多器官功能衰竭。

参考文献：

[1] 中华医学会儿科学分会心血管学组,中华儿科杂志编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)[J].中华儿科杂志,2000,38(2):75.

[2] 杨作成.心肌炎的诊断与治疗[J].实用儿科临床杂志,2010,25(10):782-4.

[3] 李欣,杨作成.非病毒感染性心肌炎[J].实用儿科临床杂志, 2012, 27(13):1025-8.

[4] 潘晓波,孙景辉,高齐.儿童病毒性心肌炎诊疗进展[J].中国实验诊断学,2014,18(5):863-7.

[5] GAGLIARDI MG,FIERABRACCI A, PILATI M, et al. The impact of specific viruses on clinical outcome in children presenting with acute heart failure[J].Int J Mol Sci, 2016,17(4):486.

[6] VIGNESWARAN TV, BROWN JR, BREUER J,et al. Parvovirus B19 myocarditis in children: an observational study[J]. Arch Dis Child, 2016,101(2):177-80.

[7] MOLINA KM, GARCIA X, DENFIELD SW,et al. Parvovirus B19 myocarditis causes significant morbidity and mortality in children[J].Pediatr Cardiol, 2013, 34(2):390-7.

[8] DAS BB, PRUSTY BK.Clinical relevance of detection of HHV-6 by PCR DNA test in the blood for diagnosing myocarditis[J].Pediatr Cardiol,2016,37(2):429-30.

[9] LOBO ML,TAGUCHI, GASPAR HA,et al.Fulminant myocarditis associated with the H1N1 influenza virus:case report and literature review[J]. Rev Bras Ter Intensiva,2014, 26(3):321-6.

[10] GAALOUL I, RIABI S, HARRATH R,et al.Coxsackievirus B detection in cases of myocarditis, myopericarditis, pericarditis and dilated cardiomyopathy in hospitalized patients[J].Mol Med Rep,2014,10(6):2811-8.

[11] DELUIGI CC,ONG P,HILL S,et al. ECG findings in comparison to cardiovascular MR imaging in viral myocarditis[J].Int J Cardiol，2013,165(1):100-6.

[12] 杜典国,李秀玲.病毒性心肌炎合并心律失常患者超声心动图表现及住院期间预后研究[J].中国循证心血管医学杂志, 2016,8(8):989-91.

[13] 陆亚朋,查鹭婷,杨作成.儿童暴发性心肌炎22例临床分析[J].湖南师范大学学报(医学版),2017,14(2):62-5.

[14] POLLACK A,KONTOROVICH AR,FUSTER V,et al.Viral myocarditis--diagnosis,treatmentoptions and current controversies[J].Nat Rev Cardiol,2015,12(11):670-80.

[15] BURKE JD, SONENBERG N, PLATANIAS LC, et al.Antiviral effects of interferon-β are enhanced in the absence of the translational suppressor 4E-BP1 in myocarditis induced by Coxsackievirus B3[J].Antivir Ther,2011,16(4):577-84.