腹腔端末端分流管腹前壁腹膜固定在交通性脑积水治疗中的临床应用

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(广西桂林医学院附属医院神经外科，广西 桂林 541004)

目前脑室腹腔分流术(Ventricle peritoneal shunt, VPS)是临床上治疗交通性脑积水最有效和常用的治疗方法，并且获得了较为理想的临床效果[1]。VPS因创伤小，操作方便，已被临床广泛采用。但传统VPS虽能有效治疗交通性脑积水，但其术后并发症发生率较高，其中分流管堵塞是VPS最常见的并发症，其发生率达14%～58%[2-3]。因此，改良VPS以减轻患者术后并发症对于交通性脑积水治疗具有重要临床意义。本科近年来探讨应用分流管腹腔末端腹前壁固定的自创改良VPS术，该技术既缩短手术时间，又减少术后并发症，取得了良好的临床效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2013年1月～2017年9月共治疗125例交通性脑积水患者，其中男71例，女54例，年龄3月～70岁，平均年龄40.33岁。所有患者脑积水的诊断均根据临床表现和影像学特征。其主要临床表现为头痛头晕，恶心呕吐，行走不稳，记忆力下降，视物不清，精神障碍，嗜睡，癫痫及大小便失禁等。脑积水的影像学诊断均经 CT 或 MRI确诊。125例手术患者中，59例在行VPS时将腹腔段分流管于腹前壁固定；66例VPS分流术时腹腔段分流管不固定。

1.2手术方法脑室腹腔分流术采用全身麻醉，麻醉成功后，患者取平卧位，取眉间上9 cm，中线右侧(左侧)旁开2.5 cm为穿刺点。常规消毒铺巾，于穿刺点上做一平行于失状线长约4 cm半弧形切口，依次切开头皮各层至颅骨，乳突撑开器撑开头皮，穿刺点上钻孔，予骨蜡涂抹骨孔边缘止血，悬吊硬脑膜，电凝硬膜上血管，十字形切开硬脑膜。然后用带针芯的引流管沿穿刺点平行于失状线，对准两外耳道假象连线缓慢进针，进针深度约5 cm，可见脑脊液溢出，穿刺成功后固定分流管出颅处，在原有固定装置基础上再次用丝线固定分流管，防止脱落、松动。与此同时腹腔组的人员在剑突下腹正中做一长度为约为3 cm切口(如图1A所示)，依次切开皮肤及皮下组织、腹白线，打开腹膜进入腹腔，用通条和止血钳在腹部切口皮下至头部切口穿刺出一皮下隧道，将分流管腹腔段通过通条植入皮下隧道，分流管脑室段与腹腔段分别与分流泵相接并固定，再次确认分流装置通畅，将分压泵埋植头皮帽状腱膜下，剪除腹腔段多余分流管，之后将腹腔段分流管距末端约5 cm处以4号丝线先绑定然后缝合并固定于腹部切口下端的腹膜前壁腹膜上(图1B，1C所示)，将分流管植入腹腔，依次缝合好头部及腹部切口。

1.3术后随访患者术后3、6、9、12、18、24、36个月后于门诊复查(图2所示)，如有病情变化及时就诊，截止于2017年9月。

图1 脑室-腹腔分流术腹前壁处腹膜固定A：脑室腹腔分流术术前腹部设计切口划线；B：找到腹前壁下腹膜；C：分流管固定于腹前壁腹腔末端腹膜并置入腹腔内

图2 脑室-腹腔分流术后腹部CT示：分流管末端固定于腹前壁切口腹膜处A、B、C分别为幼儿、儿童、成人术后复查腹部CT，三维重建可见分流管末端固定于腹前壁腹膜处

1.4统计学处理统计学处理采用SPSS19.0软件进行分析，采用 SEM(标准误)表示计量数据，采用t检验进行对比分析,采用χ2检验比较计数资料，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1脑室腹腔分流术时脑室腹腔分流管腹腔段末端腹前壁固定显著降低交通性脑积水患者的术后腹部感染、分流管堵管、分流管脱出并发症为了明确腹腔末端腹前壁固定能否降低交通性脑积水患者的术后并发症，本文125例患者术后均进行3～36月随访，固定组 59例，年龄5月～68岁，非固定组66例，年龄3月～70岁。固定组分流管腹腔段堵塞率为3.4%(2/59)，非固定组分流管腹腔段堵塞率为13.6%(9/66)，固定组术后堵塞率显著低于非固定组(P=0.044)；固定组和非固定组患者中感染率分别是1.7%(1/59)和10.6%(7/66)；固定组术后感染率显著低于非固定组(P=0.042)；固定、非固定组术后分流管脱出率分别是0(0.0%)、1(1.5%)，差异无统计学意义(P=0.342)。见表1。

表1 两种术式术后并发症发生率比较(例，%)

与非固定组相比较，aP<0.05

2.2脑室腹腔分流术时分流管腹腔段末端腹前壁固定显著提高交通性脑积水患者的临床疗效固定组59例患者，症状完全消失43例，明显好转13例，无明显改善3例，有效率(显效+好转)为94.9%。而在非固定组66例患者中，症状完全消失37例，好转15例，无明显改善14例(其中3例患者并发堵管与感染，1例患者并发分流管脱出与感染)，有效率为78.8%。如两组有效率相比较，差异有显著统计学意义(P=0.009)。见表2。

表2 两组患者治疗有效率比较(例)

与非固定组相比较，aP<0.05

2.3脑室腹腔分流术时腹腔末端腹前壁腹膜固定不增加交通性脑积水患者的手术时间固定组、非固定两组患者的手术时间分别为45±10 min和50±10 min，该手术方式简单、不增加手术时间,两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

交通性脑积水是神经外科常见疾病，普通人群中交通性脑积水发病率较高约1.0%～1.5%，并随着人口的增长而增加[4]。治疗脑积水的手术方法包括VPS、腰大池-腹腔分流术、内镜下第三脑室造瘘术。虽然术后并发症的管控式VPS无法避免的普遍性难题，但目前VPS仍然是临床治疗脑积水的最常用的且有效的主流术式[5]。因VPS应用范围广，操作简便，创伤不大，疗效确定，故应用最广泛的仍是VPS。

尽管VPS手术简单，疗效确切，但其并发症也很多。其并发症主要包括脑室端的并发症如颅内感染、分流管脑室端因脉络丛包裹、 脑室端置入过短或血凝块、 破碎脑组织阻塞分流管而堵塞[6-8]，分流不当包括分流过度引起的硬膜下血肿、脑室出血、 硬膜下积液、 低颅压综合征及缝隙样脑室综合征及分流不足引起的颅内高压；腹腔端的并发症包括腹腔感染，分流管腹腔端因大网膜粘连包裹引起阻塞和腹腔包裹性积液或腹腔感染形成腹腔假性囊肿[9]，大网膜包裹的主要原因是大网膜组织内含有吞噬细胞，具有防御功能，可将病灶包裹以限制其蔓延[10-11]。分流管腹腔段堵塞也是常见的并发症，其原因主要有腹腔内炎症、分流管弯曲打折、分流管放置位置不当、分流管未进入腹腔等。脑室腹腔分流术中腹腔端的并发症多而且麻烦。传统的脑室- 腹腔分流术是要求分流管的腹腔端充分游离于腹腔内，即以便其末端能在腹腔内不断的“移动”，但纵观分流术后腹腔段引起的并发症如包裹积液、大网膜堵塞、感染、分流管穿出体腔(如肠腔、膀胱)、体表(如肚脐)，似乎均与分流管末端太“移动”了有关。

为了避免分流管腹腔端并发症，临床上一直在研究其避免方法，如采取不同的腹部切口、肝脏膈面固定、盆腔内置管、甚至输卵管内置管等多种不同的处置方法。虽有报道效果尚可，但增加了手术难度、时间及费用，同时可能增加感染的几率[12]。近年有相关文献报道把腹腔镜应用于分流管腹腔端的放置，使其位置更加确切，可减少管端被大网膜阻塞和穿破肠管的危险。但考虑购置腹腔镜费用较高，很多医院尚没有腹腔镜，且熟练掌握腹腔镜应用技术的医师，医疗费用较高等均不利于普及，而且放置后由于分流管末端仍然游离也不能防止腹部并发症的发生。

本文中非固定组中有9例因分流管腹腔端梗阻、移位导致症状无明显缓解甚至加重，7例患者出现腹腔感染，1例患者出现分流管脱出，均高于固定组。说明分流管腹腔段末端非固定情况下置入分流管腹腔内或盆腔内，虽然其腹腔并发症发生的概率不高，但危害极高。此外腹腔分流管完全游离于腹腔之中，术后肠粘连发生率也会增加。将腹腔段分流管末端固定于腹膜前壁腹膜上为本科自创方法，其既可以降低被大网膜包裹的概率，也能避免分流管穿破空腔脏器的严重并发症。本科将腹腔段分流管固定于腹前壁腹膜下的方法，手术时间短，腹前壁固定时间仅需要3～8 min；手术腹部切口小，约3 cm。本研究固定组病例中无分流管脱出及分流管打折等情况发生。脑室腹腔分流术时腹腔末端腹前壁腹膜固定可有效降低腹腔端术后腹部感染、分流管堵管、分流管脱等腹腔并发症，进一步提高交通性脑积水的疗效。脑室腹腔分流术后腹腔末端腹前壁腹膜以4号丝线固定，固定牢靠，术后随访多年均固定好，无脱落和移动，不影响分流效果，能达到长期充分限制分流管头端的活动目的。由于分流管末端已经固定，腹腔内分流管的长度已不会影响分流管及腹腔内脏器的功能，故术中可根据患者身体生长的需要，而在腹腔内留置足够长度的腹腔段分流管，从而能有效避免既往术式因患者长高需更换分流管而再次手术的可能。

当今神经外科技术发展迅速，交通性脑积水治疗的新方法也层出不穷，交通性脑积水的治疗也取得一定进展，但VPS可能在一段时间内仍是治疗交通性脑积水的最主要办法，本科自创的脑室腹腔分流术腹腔段末端腹前壁腹膜的固定方式可望进一步提高交通性脑积水的疗效，减少并发症的发生，并且具有省时、操作简单、节省医用资源及患者费用、手术效果好等优点，故适用于各级医院。

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