安图县城镇职工基本医疗保险运行状况分析

崔馨桐 金英喜

【摘 要】 本文以吉林省安图县为例，介绍了城镇职工基本医疗保险总体情况，分析了城镇职工医保方面存在的问题，提出了相关建议。要创新宣传，加大扩面力度，提高广大职工参保意识；采取复合式付费方式，提高基金使用效率；建立完善的协调沟通机制，化解三方矛盾；健全医保体系。

【关键词】 城镇职工；医疗保险；运行状况；权益保障；安图县

吉林省安图县城镇职工基本医疗保险制度改革自2001年开始实施，经过多年来的艰苦摸索，参保面随着医保制度的逐步完善而拓展，基本建立了覆盖面广，多层次的基本医疗保险体系框架。加强职工医疗保险的管理，一方面有利于保证医疗基金的稳定，另一方面也有助于医院的长远健康和可持续发展。

一、安图县城镇职工基本医疗保险总体情况

1、参保人次

2016年，安图县参加职工医疗保险的总人数为47009人，从参保人员分布情况看，企业38074人，占81%，事业5469人，占12%，机关3466人，占7%。其中在职人数为35000人，占74%，退休职工人数为12009人，占26%。城镇医疗保险近3年的参保人员分布如下：

2、门诊、住院方面

基本医疗保险统筹基金收入4929万元，为全县参保患者提供医疗保险服务417290人次，其中门诊392632人次、住院3919人次、门诊慢性病20739人次。统筹基金支出5437万元。

3、医保基金支付方式

该县医保采取总额预付制的支付方式。每年年初以上年度医院的总支出作为依据，减去不合理的支出，结合医院的规模、硬件设施、服务数量、当地人口数量及死亡率和上年度赤字或盈余的情况等因素，进行综合考虑评估，来确定下一年度的总额预算。

二、城镇职工医保存在的问题分析

1、城镇职工医疗保险参保率低

城镇职工医疗保险参保率低，作为企业为降低成本，不愿为职工参保，职工因担心被解雇，而不主动向单位申请。有些企业由于员工流动性大，而拒绝为员工参保，有些企业及时为职工参保，也仅限于领导阶层，造成了不公平现象，甚至有些企业瞒报职工人数，作为个人，有些职工认为自己年轻，身体好，尚不需要保险，拒绝参保，有些职工参加保险后，因参保前不了解参保的权利和义务，不清楚医保政策，认为保障水平并不能达到期望值，而拒绝继续参保，从而造成断保的现象。

2、医保部门与医保服务机构缺乏沟通与风险共担机制

虽然医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但实际工作中，医、患、保三方矛盾仍然比较突出，缺乏医保部门与医疗服务部门谈判协商机制，通过协商机制，促进预算指标分配公开透明，医保部门与医院应求同存异，缺乏风险共担机制。

3、医疗保险基金支付方式单一

虽然说采取总额预付制符合我国目前医疗费用增长过快的现状，但这种付费方式容易导致医院减少规定用药，增加自费用药的行为。总额预付制能够很好的促使医院控制费用，但过度的控制费用有可能导致医院降低服务质量，推诿疑难杂症的情况发生。

4、医保政策尚不完善

《工伤保险条例》规定，承担参保人员因工作期间的意外伤害和意外医疗的责任，对于非工作期间引起的伤害和意外不予赔付。有些工作人员在上班途中遭遇事故，但参保人员因不符合政策规定不能享受基本医疗保险的待遇，造成了许多家庭因此贫困，为社会、家庭带来了不和谐和不稳定的因素。

三、相关建议

1、创新宣传，加大扩面力度，提高广大职工参保意识

要加大力度做好改制企业、个体工商户、灵活就业人员的扩面工作，尽力将所有城镇职工纳入医保体系，组织工作人员进社区开展多方位宣传，通过制作宣传手册、普及医疗保险相关知识等将宣传范围深入扩大至乡镇、工地等薄弱环节。同时要充分利用网站、报刊、QQ、微信、公共账号等网络服务平台搭建宣传阵地，创新宣传方式，积极提高广大职工参保的意识，增强风险意识和自我健康保护意识。开展业务培训，提高业务人员的业务水平，推进工作的服务化与便民化，搭建学习交流平台，及时学习国家出台的各项政策，定期收集广大市民，医务人员对医保工作的意见，学习各地医保工作改革经验。加大《劳动法》的实施力度，杜绝参保的随意性，推动医保工作更好的贯彻落实，保障广大城镇职工的合法权益。

2、采取复合式付费方式，提高基金使用效率

随着医保的覆盖面不断扩大，保障水平不断提高，在保障群众健康的同时，也面临着费用不合理增长，基金运行压力增大等问题。医保基金支付方式的确定与当地的经济、历史、医疗背景、资源、服务体系与管理水平息息相关，转变支付方式的同时应兼顾供给与需求，在总额预付的基础上，可将按病种付费、按人头付费、按项目付费等不同的支付方式相互融合，根据本地实际情况加强研究，按科学合理的分配基金总额，加强管理，严格考核评估制度，将控制医疗费用与公平原则和效率更好的兼顾起来，提高基金的使用效率。杜绝“看病难”“看病贵”的现象。

3、建立完善的协调沟通机制，化解三方矛盾

定期组织政府部门、医保机构、医疗服务机构，参保患者、在职职工召开协调会议，沟通近期出现的矛盾问题，协调各方，化解医保处、医院、参保患者三方矛盾。建立风险共担机制，促进医保机构与医疗服务机构发展共赢，充分让患者享受医保福祉，支持医院开展新业务和新技术研究，并且将有效、低成本的新技术进入核销范围。在基金支付能力范围内，适当降低乙类药品、部分诊疗项目的自付比例，以减轻患者病痛和经济负担。

4、健全医保体系

参保人员意外伤害保险存在“真空地带”，政府一是要对基本医疗保险的政策的顶层设计和规划，扩大基本医疗保险对意外伤害的保障范围，把意外伤害造成的费用按一定比例划分到医疗保险待遇中。二是对于意外伤害的保障程度可按不同的缴费档次，提供的医疗服务以及不同的报账水平进行制度化设计，建立制度统一，但服务水平和服务项目多样化的医疗保险体系，防止出现意外伤害造成的返贫、致贫现象的发生。同时，针对缴费不同所享受的待遇水平不同，在减轻国家基本医疗保险负担程度的基础上，要进一步完善医疗保险体系。

【参考文献】

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