基于文献分析的中医药治疗脓毒症胃肠功能障碍用药特点分析*

刘 锦方晓磊孙 磊张 寅沈 威王苏妹 朱 颖 李红梅 崔瑞刚 刘福生△

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2北京中医药大学东方医院，北京 100078；3.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700）

脓毒症（sepsis）是指由感染引起的宿主反应失调导致的器官功能障碍，脓毒症和脓毒症休克是危重症医学面临的重要临床问题和研究热点［1］。现代医学在控制感染和脏器支持方面存在明显优势，但对感染引起的一系列病理生理变化，如炎症过度和免疫抑制、胃肠功能障碍、肠道菌群失调等尚无良策，越来越多的研究表明中医药治疗脓毒症胃肠功能障碍思路方法具有一定优势，成为本病不可缺少的补充治疗措施［2］。其中胃肠功能紊乱已成为判断患者预后的一个重要条件，日益引起研究者的重视［3］。目前西医治疗急性胃肠功能障碍一般采取改善胃肠内pH值，保护肠黏膜，提供早期肠内营养支持，调节肠道菌群数量，改善菌群环境，清洁肠道治疗；西医对脓毒症胃肠道紊乱的治疗着力于调整肠道的内环境，而中医的治疗更偏重于根据全身状态进行辨证论治［4］，中西医结合治疗脓毒症具有更大的优势［5］。中医临床治疗脓毒症胃肠功能障碍辨证用药经验丰富。为总结中医药治疗脓毒症胃肠功能障碍的用药特点和规律，本研究选择中医药治疗脓毒症胃肠功能障碍的随机对照研究文献，以文献中所用药物为出发点，运用文献逻辑学和信息定量统计方法，构建数据库并归纳分析数据库的药物组成，以便为临床研究及治疗提供一定的参考数据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献选择

1）纳入标准：文献属于临床研究，治疗对象为脓毒症胃肠功能障碍者；治疗以中药（复方、单味药物均可）为主要治疗方法的临床研究，研究结果证明中药治疗有效；文献中有明确治疗脓毒症的方药组成；对于同一作者内容相似的文献，取论述较全面的文献录为一篇。文献中明确说明治疗组与对照组在临床疗效的比较、胃肠功能对比有显著性差异。2）排除标准：有关理论探讨性及综述类文献；中医治疗方法中含有中药外洗、穴位贴敷、针灸、推拿者；研究主题含有合并症及并发症者；未写明药物组成者；文献使用中成药，其所含中药未予录入。

1.2 检索策略

采用“脓毒症胃肠功能障碍”或“脓毒症”或“胃肠功能障碍”或“胃肠损伤”和主题词“中医药治疗”或“中医治疗”或“中药治疗”或“中医治疗”，检索 CNKI、维普、万方（2000年1月至2017年10月）以获取所需的文献资料。阅读摘要和全文，根据纳入排除标准进行文献筛选。

1.3 数据规范化

基于原始资料中同一味药物有不同的名称，参照《中华人民共和国药典》及《中药学》［6］的内容对文献中使用药物的名称加以规范，以保证数据的准确性。

1.4 建立数据库

文献资料是各医家针对不同数量与证型的患者治疗，运用文献逻辑学和信息定量统计法，把每一篇原始资料当作一个记录，对文献中所出现的中药均设为二值变量，出现的赋值为1，没有出现的中药赋值为0，采用Excel 2010创建基础数据库。

1.5 研究内容

对整理好的药物进行频数、药物分类、四气五味及归经分析，总结常用中药的类别，找出最常用药物和功用。以方测证，分析中医药治疗脓毒症胃肠功能障碍的主要病因病机、治则和治法。

1.6 统计学处理

应用SPSS20.0统计软件。分别对药物、药类、性味、归经进行等用药特点进行频数分析，认识中医药治疗脓毒症胃肠功能障碍常用药物特点。

2 结 果

2.1 纳入文献分析

根据文献纳入与排除标准最终筛选出38篇关于中医药治疗脓毒症胃肠功能障碍的随机对照研究文献，其中单独口服或鼻饲中药的文献有 26 篇［7-19，21，23-34］，中药口服和鼻饲联合灌肠的文献有3篇［35-37］，单独中药灌肠的文献 8 篇［20，22，38-43］。

2.2 中药口服或鼻饲治疗脓毒症胃肠功能障碍的药物分析

2.2.1 中药频次分析 研究文献涉及72味中药，使用总频次为254次，考虑到人参价格贵不在医保报销范围之内，临床中常以太子参、党参代替人参入药，且三者都有健脾益气生津之功，因此将这3味药概括为人参类（人参、党参、太子参，下同）参与统计。使用频次最多的是大黄，在中药口服和鼻饲治疗脓毒症胃肠功能障碍的29篇文献中出现21次，占比72.41%；人参类在第2位，在中药口服和鼻饲治疗脓毒症胃肠功能障碍的29篇文献中出现17次，占比58.62%；其中出现频次最多的前10味中药详见表1。

表1 口服或鼻饲治疗脓毒症胃肠功能障碍出现频次前10位中药

2.2.2 中药功效分析 依据全国高等中医药院校规划教材《中药学》［6］（下同），对出现的 72 味中药按照主要功效进行分类及统计，72味中药归类于补虚药、理气药、泻下药、化湿药、清热药、温里药、化痰止咳平喘、利水渗湿药等15大类，其中出现频次最多的前6类中药分别是补虚药66次（其中补气药56次），清热药35次（清热凉血药11次），理气药31次，泻下药29次，化湿药23次，温里药16次。详见表2。

表2 口服或鼻饲治疗脓毒症胃肠功能障碍中药功效分类及频次

2.2.3 中药药物四气、五味及归经分析 依据《中药学》［6］，对出现的72味中药按照四气、五味及归经分析进行分类及统计。四气分布：温（30次）、寒（24次）、平（10 次）、热（3 次）、凉（2 次）。 五味分布：甘（38 次）、苦（35 次）、辛（28 次）、淡（3 次）、酸（3 次）、涩（3 次）、咸（2 次）。归经分布：脾（38 次）、胃（36 次）、肺（33 次）、心（24 次）、肝（20 次）、肾（17 次）、大肠（12 次）、胆（4次）、膀胱（4 次）、心包（3 次）、小肠（2 次）、三焦（2 次）。

2.3 中药灌肠治疗脓毒症胃肠功能障碍的药物分析

2.3.1 中药频次分析 中药口服和鼻饲联合灌肠的文献有3篇，单独中药灌肠的文献8篇，共11篇中药灌肠研究文献，涉及12味中药，使用总频次为49次。使用频次最多的是大黄，在中药灌肠治疗脓毒症胃肠功能障碍的11篇文献中出现11次，占比100.00%；其中出现频次最多的前6味中药分别是：大黄（11次），芒硝（7 次），枳实（7 次），厚朴（7 次），生黄芪（4 次），附子（3 次）。

2.3.2 中药功效分析 对出现的12味中药按照主要功效进行分类及统计，12味中药归类于泻下药、化湿药、理气药、补虚药、清热药、温里药等8大类，其中出现频次最多的前4类中药分别是泻下药18次、化湿药7次、理气药7次、补气药6次。详见表3。

表3 灌肠治疗脓毒症胃肠功能障碍中药功效分类及频次

2.3.3 中药药物四气、五味及归经分析 对出现的12味中药按照四气、五味及归经分析进行分类及统计。四气分布：寒（6 次）、温（3 次）、平（2 次）、热（1 次）。 五味分布：苦（8 次）、甘（6 次）、辛（3 次）、酸（3 次）、咸（1次）。 归经分布：脾（7 次）、胃（7 次）、大肠（7 次）、肺（6次）、心（5 次）、肝（2 次）、肾（2 次）、小肠（1 次）、胆（1次）、三焦（1 次）。

3 讨 论

3.1 中医药治疗脓毒症胃肠功能障碍的作用及认识

危重病监测、脏器功能支持及基础常规治疗的前提下，MODS患者胃肠功能损伤的发生率为78.8%，病死率达到了61.7%［44］。肠道作为机体最大的细菌及毒素储存库在脓毒症发生进展中的起重要作用，胃肠功能是否紊乱已成为判断患者预后的一个重要条件［3］。脓毒症治疗强调综合治疗。抗感染是治疗脓毒症的重要方法。广谱抗生素的应用导致肠道菌群失调、细菌移位的风险，中西结合在治疗脓毒症引起的胃肠道功能紊乱方面既可发挥中医药优势，又可避免抗生素滥用造成的菌群失调和耐药性［4］。目前西医治疗脓毒症胃肠功能障碍一般采取去除病因，抑酸，保护胃肠黏膜，早期肠内营养，调节肠道菌群和清洁肠道等治疗。中医对脓毒症胃肠功能障碍的救治主要体现在“顾护胃气”这一观点上。脾胃在运化水谷精微的同时也运化 “药物”，这是药物起效的关键。中医认为危重病症的治疗与救急关键在于如何保胃气［45］。本研究结果表明，无论口服、鼻饲或灌肠给药，脾、胃经是最常使用中药的归经。这提示我们在治疗脓毒症胃肠功能障碍时，不能一味攻伐，败坏胃气，务必以顾护脾胃为根本。

3.2 中医药治疗脓毒症胃肠功能障碍的用药情况及治法分析

中医治疗脓毒症的基本方法是清热解毒法、通里攻下法、活血化瘀法和扶正固本法［46］。通里攻下法在治疗脓毒症胃肠功能障碍中显得尤为重要。为了更好地为临床用药提供参考，本研究纳入的原始研究均是随机对照试验，并根据给药途径，将口服或鼻饲药物与灌肠的药物分开进行统计。本研究表明口服或鼻饲治疗脓毒症胃肠功能障碍中药分散，出现频次最多的前10味中药分别是大黄、人参类（人参、太子参和党参）、炙甘草、枳实、白术、厚朴、黄连、茯苓、芒硝、附子。灌肠治疗脓毒症胃肠功能障碍的中药集中，出现最多的前6味中药分别是大黄、芒硝、枳实、厚朴、生黄芪、附子。无论口服、鼻饲或灌肠，大黄是治疗脓毒症胃肠功能障碍最常用的药物，远超其他药物。《神农本草经》记载大黄具有“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，调中化食，安和五脏”之功。中医药治疗脓毒症胃肠功能障碍逐渐由单味药到复方及辨证治疗，研究方法也逐渐规范。基于随机对照研究的Meta分析提示大黄类制剂能显著改善脓毒症胃肠功能障碍患者胃肠功能评分、降低APACHEⅡ评分和28 d病死率［47］。早期研究更侧重于大黄、承气类复方等寒下为主。本研究显示口服或鼻饲治疗脓毒症胃肠功能障碍出现频次最多的前5类中药分别是补虚药（补气药为主）、清热药、理气药、泻下药、化湿药、温里药；温性多于寒性。而灌肠治疗脓毒症胃肠功能障碍出现频次最多的前5类中药分别是泻下药、化湿药、理气药、补气药、温里药；寒性多于温性。这与治疗脓毒症的中药前5类是清热药、补虚药、活血化瘀药、泻下药和化痰止咳平喘药［48］略有不同，可能与脓毒症胃肠功能障碍是脓毒症的进展，疾病病机本虚较标实更突出有关。随着对脓毒症胃肠功能障碍的研究深入，逐渐认识到脓毒症胃肠功能障碍属于本虚标实，单纯的寒下并不能解决临床所用问题，于是提出温下、健脾益气等治法［49-50］。由此可以看出健脾益气、理气化湿和温里治疗脓毒症胃肠功能障碍作用逐渐得到认可。

3.3 小结与展望

脓毒症胃肠功能障碍发病机制涉及炎症、免疫、胃肠运动和肠道菌群等复杂病理过程，目前尚无有效的特异性治疗方法，强调综合治疗［36-37］。中西医治疗脓毒症胃肠功能障碍有助于优势互补、提高疗效。口服或鼻饲给药与灌肠治疗脓毒症胃肠功能障碍用药特点不同。大黄是治疗脓毒症胃肠功能障碍最常用中药，脾胃经是最常见的归经。攻下法是在治疗脓毒症胃肠功能障碍中发挥了重要作用；同时应强调顾护脾胃，不可一味攻伐。在临床大剂量使用抗生素和大量补液的基础上，合理使用健脾益气、清热、理气化湿及温里等治法具有重要意义。临床实践中，基于西医治疗，发挥中医学整体观和辨证论治理念，如何更好地挖掘中西医的治疗优势仍需进一步研究。

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