伴11p15/NUP98重排急性白血病的检测和临床特征

曾银珠 王东宁 何易 李旭东 林东军

中山大学附属第三医院血液科（广州 510630）

涉及染色体11p15重排是血液病中常见的染色体异常，多累及11p15处的NUP98基因，可出现于急性髓系白血病，急性淋巴细胞白血病，慢性粒细胞急变及骨髓增生异常综合征等血液病中［1］。近年来，在血液病中有关染色体11p15/NUP98重排的报道逐渐增多，成为一组新的细胞遗传学亚型，最常见的异常核型是t（7；ll）（pl5；pl5）［2］，多发生于AML，有其自身的临床特点，临床预后差，需要引起我们的重视。自2010年1月以来，本实验室运用常规染色体核型分析和荧光原位杂交技术（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测 598例原发急性白血病患者发现伴11p15/NUP98重排6例。

1 材料与方法

1.1 一般资料自2010年1月至2017年6月我院共收治原发急性白血病患者598例，其中急性髓系白血病（AML）352例，急性淋巴细胞白血病（ALL）246例。标本经血常规、细胞形态学及组织化学染色、染色体核型分析，再经FISH验证，共检出6例伴11p15/NUP98重排患者，符合细胞形态学、免疫学、分子生物学和细胞遗传学（MICM）分型的诊断标准。

1.2 方法

1.2.1 细胞形态学检查骨髓和外周血经常规涂片和瑞-姬染色后，光学显微镜低倍镜（10×）浏览全片，油镜下（100×）骨髓片计数200个有核细胞，外周血涂片计数100个有核细胞，确定各阶段血细胞形态及比例，行化学染色，包括过氧化酶（POX）、氯乙酸AS-D萘酚酯酶、α-乙酸萘酚酯酶加氟化纳抑制试验和糖原染色（PAS）等，按FAB标准确定白血病的类型。

1.2.2 流式细胞学分型抽取EDTA抗凝骨髓2 mL，用荧光标记单克隆抗体，使用BD公司FACSCalibur型流式细胞仪和CellQuest Pro分析软件进行检测和数据分析。单抗包括：T系CD2、CD3、CD5、CD7；B 系 CD10、CD19、CD20；髓系 CD13、CD14 、CD15、CD33、CD117、胞质 MPO、HLA-DR、CD34，上述抗体均由美国BD公司提供。

1.2.3 染色体核型分析取患者治疗前骨髓3 mL，采用短期培养法进行骨髓细胞培养24 h后，加秋水仙碱终止培养，经氯化钾（0.075 mol/L）低渗、新鲜配制的甲醇/冰醋酸（3∶1）固定液预固定、固定等步骤，制备细胞悬液；将细胞悬液滴片后，采用热变性姬姆萨染色R显带技术进行核型分析，染色体核型描述参照《人类细胞遗传学国际命名体制（ISCN）（2005）》的标准。

1.2.4 FISH检测制取患者骨髓细胞悬液，更换新鲜配制的甲醇/冰醋酸（3∶1）固定液，滴片、风干，经2×SSC，乙醇梯度脱水（70%、80%和95%）室温下各2 min，加入NUP98双色探针10 μL，盖上盖玻片，橡皮胶密封，73℃变性2 min，37℃恒温杂交仪杂交，次日洗片后晾干，用DAPI复染标本10 min后在荧光显微镜下观察，分析间期细胞200个。NUP98双色探针重排阳性的细胞显示1个红色、1个绿色和1个黄色融合信号（1R1G1Y），重排阴性的细胞显示2个黄色融合信号（0R0G2Y）。

1.3 治疗

1.3.1 化疗方案急性髓细胞白血病患者均采用去甲氧柔红霉素10 mg/（m2·d）×3 d+阿糖胞苷200 mg/d×7 d（IA方案）诱导治疗，未缓解者再予IA方案或阿克拉霉素7 mg/（m2·d）×8 d+阿糖胞苷10 mg/（m2·d）×14 d+G-CSF 200 μmg/（m2·d）（CAG方案）诱导治疗，达完全缓解后巩固治疗采用IA方案及大剂量阿糖胞苷治疗；急性淋巴细胞白血病患者采用VDCP方案：VCR（1.4 mg/m2·d1、8、15、22）+DNR［40 mg/（m2·d）1-3，d15］+CTX（600 mg/m2·d1，d15）+Pred（1 mg/kg·d1-14，0.5 mg/kg·d15-28）诱导治疗，未缓解再采用大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX 5 g/m2）诱导化疗。

1.3.2 造血干细胞移植2例缓解患者均接受了无关供者外周血造血干细胞移植。供者分别为高分辨8/10相合和高分辨10/10相合。移植前预处理方案：阿糖胞苷3 g q/m2·12 h-9 d～-8 d，静脉马利兰（白舒非）0.8 mg/kg q 6 h-7 d～-5 d，司莫司汀250 mg/m2-4 d，CTX 60 mg/kg-3 d～-2 d。

2 结果

2.1 临床特征急性白血病伴11p15异常患者共6例，检出率为1.0%，按FAB分型M5 3例，M2、M4和ALL各1例；男1例，女5例，中位年龄39（30～49）岁。初诊时贫血5例，发热2例，牙龈肿痛1例，颈痛伴四肢乏力1例，不规则阴道出血1例，胃肠炎1例，双上肢瘀点、瘀斑1例，肝脾、淋巴结肿大2例，白细胞显著增高2例，无中枢神经系统白血病。

2.2 发病时白细胞（WBC）数和血小板（PLT）计数外周血WBC数平均124.5（1.3～584.8）×109/L，大于30×109/L 2例，小于10×109/L 2例。PLT计数平均98×109/L，大于100×109/L 2例，小于30×109/L 2例。

2.3 流式细胞学分型、染色体核型分析和FISH检测结果6例患者中5例细胞免疫表型均表达CD33、CD71、CD13、HLA-DR，其 中 3 例 表 达CD117，4例表达CD34，具有髓系抗原特征；1例表达CD3，CD7，具有T-淋系抗原特征。核型分析结果见图1；6例患者间期FISH分析均为1R1G1Y信号，提示11p15/NUP98重排，见图2。6例患者临床资料及实验室检查结果见表1。

2.4 治疗结果6例患者均完成了1个疗程以上的诱导治疗。例1予IA方案化疗后CR，继续以IA、大剂量阿糖胞苷方案化疗，6个月后复发，患者放弃化疗仅对症支持治疗，存活8个月。例2予IA方案化疗2个疗程后CR，4个多月后复发，继续以IA、CAG方案诱导化疗均NR，后放弃化疗仅进行对症支持治疗，存活11个月。例3予IA方案化疗后获得CR，继续以IA、大剂量阿糖胞苷方案化疗，4个月后复发，予CAG方案、阿糖胞苷、依托泊苷联合三尖酯碱化疗均NR，并发症脑出血死亡，存活8个月。例4予IA方案化疗2个疗程后获得CR，巩固治疗2个疗程后接受无血缘高分辨8/10相合供者的外周血造血干细胞移植，移植4个月后复发，继而出现了多种严重并发症死亡，存活13个月。例5先予IA方案化疗后达CR，以大剂量阿糖胞苷巩固化疗，巩固治疗2个疗程后接受无血缘高分辨10/10相合供者的外周血造血干细胞移植，移植2个月后出现了移植后纯红细胞再生障碍性贫血合并肺部感染死亡，存活时间10个月。例6予VDCP、大剂量甲氨蝶呤方案化疗后均NR，患者放弃治疗，存活4个月。中位生存期9（4～13）个月。

表1 患者临床资料及实验室检查结果Tab.1 Clinical data and laboratory test results

图1 染色体核型分析结果Fig.1 Karyotype analysis results

图2 NUP98 FISH分析结果Fig.2 NUP98 FISH analysis results

3 讨论

染色体的异常是血液病中常见的遗传学改变，一些类型的白血病或淋巴瘤常与某些特征性的染色体异常存在密切的联系，其中以染色体易位最为多见［3］。近年来，在恶性血液病中有关染色体11p15异常的报道逐渐增多，多累及NUP98基因，成为一组新的细胞遗传学亚型。11p15处的NUP98基因是相对分子质量为98×103的核孔素蛋白，主要参与核内外RNA和蛋白质的选择性双向转运。野生型NUP98本身无致癌能力，但与多个伙伴基因融合后可导致造血系统肿瘤的发生［4-5］。涉及11p15/NUP98重排的白血病患者有其自身的临床特点，临床治疗常不能获得满意结果，病程常呈侵袭性。研究［6-8］表明，伴有11p15/NUP98重排的患者多发生于女性，发病年龄小，主要见于AML、T-ALL、CML-bc和MDS。本研究中伴11p15重排的急性白血病患者6例，均累及NUP98基因，患者中位年龄39岁，女性多于男性，其中AML 5例，T-ALL 1例，起病时具有贫血、血小板少、白细胞高的临床特征，以上特点均与文献一致。对于常规核型检测怀疑存在11p15重排的患者，可以应用FISH技术加以验证。

伴11p15重排的患者易复发，预后差。t（7；11）（p15；p15）是11p15/NUP98重排最常见的核型异常，目前已有较多报道：WEI等［2］研究了17位伴t（7；11）（p15；p15）易位的AML患者，其中10例死亡，中位生存期8个月；AOKI等［9］报道了 1例伴t（7；11）（p15；p15）的M4患者，该患者接受化疗及自体造血干细胞移植后获完全缓解，但6个月后复发；JINGKE等［10］报道1 例伴 t（7；11）（p15；p15）的患者在2个疗程的诱导化疗后获得CR，在形态学CR期间，仍可监测到NUP98-HOXA9融合基因，11个月后复发合并感染死亡。本研究中例1 AML-M2患者，伴t（7；11）（p15；p15）易位，经过1个疗程化疗后获得CR，但5个月后复发，因病情控制不佳，仅存活8个月。既往文献中报道伴t（11；20）（p15；q11）的患者预后也均较差：KAKAZU等［11］和YAMAMOTO 等［12］各报道 1 例伴 t（11；20）（p15；q11）的患者经多次化疗后复发，预后极差；本研究中例2 AML-M4患者，伴t（11；20）（p15；q11）易位，经2个疗程化疗后CR，4个多月后复发，继续多次诱导化疗均未缓解，存活11个月。TOSI等［13］曾发现了1例伴t（6；11）（q24；p15）的AML-M7患者，预后差，此种易位少见报道，本研究中例3 AML-M5患者也出现该易位，该患者予1疗程化疗后获CR，4个月后复发，继续多次诱导化疗均未缓解，并发症脑出血死亡，存活8个月。

我们通过核型分析发现了例4 t（2；11）（q23；p15）、例 5 t（11；13）（p15；q21）、例 6 t（11；14）（p15；q21）这三种核型异常，均累及NUP98基因，文献中尚未发现这三种异常核型的报道。其中例4、例5患者在化疗获完全缓解后，经过巩固治疗行无关供者的外周血干细胞移植，例4患者于移植4个月后复发并发症脑出血死亡，存活13个月，例5患者于移植2个月后出现了移植后纯红细胞再生障碍性贫血合并肺部感染死亡，存活10个月。例6患者经2个疗程化疗后均未缓解，放弃化疗。

由此可见涉及11p15/NUP98重排的急性白血病病程发展迅速，易复发，预后较差，常规诱导化疗效果不佳，即使进行骨髓移植疗效也欠佳。本文中6例伴11p15异常患者均累及NUP98基因，由此可推测NUP98基因可以作为一个新的生物治疗靶点，改善伴11p15/NUP98重排患者的治疗效果。

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