踝关节Bosworth骨折1例报道

康建国孙永青杨洁韩云毅靳凯锋

（1.首都医科大学教学医院国家电网北京电力医院骨科，北京100073；2.北京积水潭医院肾内科，北京100035）

踝关节Bosworth骨折是以腓骨骨折近端嵌入胫骨远端后外侧为特点的一种少见的踝关节骨折脱位，不易通过闭合手法纠正脱位，极易被忽视或误诊[1]。如果对踝关节Bosworth骨折认识不够，未能有效作出预判，会出现围手术期严重并发症，包括骨筋膜室综合症等，可导致严重的临床结果[2]。本例踝关节Bosworth骨折患者由于正确诊断，及时给予切开复位内固定手术，未出现软组织不良事件，取得了良好的预后效果，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，62岁，主因“被电动车撞倒致右踝扭伤后肿痛、畸形、活动障碍1 h”于急诊检查X线片发现右踝关节外踝骨折、距骨脱位，试行手法复位失败，遂收入院。既往患高血压病史4年，糖尿病病史2年，自述规律服药，控制尚可。查体：右踝关节畸形，肿胀明显，局部压痛，触及骨擦感及反常活动，踝穴空虚感。入院后完善右踝关节正侧位X线片（图1A、B）及CT（图1C～E）检查，示外踝于下胫腓联合处斜形骨折，下胫腓联合分离移位，距骨明显向后外侧脱位，外踝腓骨近折段交锁于胫骨后方，可见后踝骨折。入院诊断：右踝关节骨折脱位（Bosworth骨折），Weber B型。入院后为减少软组织创伤，未再给予手法复位，给予患者局部冰敷，甘露醇消肿，支具临时制动，尽快完善术前准备，急诊给予切开复位内固定手术。手术方法：腰硬联合麻醉后，患者取仰卧位，检查踝关节时发现胫骨远端如“浮球样”，向后推胫骨远端可部分复位，松手即弹回，患侧垫高，扎止血带，常规消毒铺单，外踝取后外侧纵向切口，术中探查示外踝骨折线位于下胫腓联合水平，骨折近段腓骨向后移位交锁于胫骨后外侧棘后方，骨折线远端外踝向后、向外移位，下胫腓联合完全分离（下胫腓联合前韧带、横韧带、骨间膜完全撕裂，后韧带于胫骨后丘撕脱骨块），踝关节前方关节囊撕裂，可见距骨软骨面损伤（图2）。撬拨交锁的近段腓骨，腓骨弹回复位，可见骨折线呈斜形，自近端下方斜向远端上方，长约3 cm。直视下将外踝骨折复位，选用6孔3.5 mm腓骨远端干骺端钛接骨板加6枚锁定螺钉将外踝骨折牢固固定。再次探查下胫腓联合极不稳定，仍处于脱位位置，复位下胫腓联合后，保持足中立位，于下胫腓联合上方，经接骨板孔打入2枚松质骨螺钉（3层皮质）固定。检查踝关节屈伸活动无异常，术中C型臂X线机透视下可见骨折复位及固定均满意，踝穴及下胫腓联合对位、对线均恢复（图3），因此未探查内侧三角韧带，逐层缝合关闭伤口，伤口缝合张力不大，无菌敷料包扎，短腿石膏托固定足于中立位。术后定期换药，伤口2周拆线，石膏固定4周，支具继续辅助固定2周，逐渐开始踝关节功能锻炼，嘱患者部分负重行走，定期复查X线片（图4），术后3个月复查时未诉踝关节不适，关节屈伸活动度基本正常，踝关节AOFAS评分94分（图5）。术后3个月取出下胫腓螺钉（图6A、B），此时完全恢复日常活动。取出下胫腓螺钉后3个月复查X线片示下胫腓联合无变化，未继续增宽（图6C、D）。

2 讨论

图1 术前影像学资料

本病例通过X线片检查、CT检查及术中探查所见，其特点可归纳为：腓骨骨折近端骨干交锁于胫骨远端后外侧，距骨向踝关节后外侧脱位，下胫腓联合完全分离。这种骨折特点最早由Bosworth于1947年明确描述[3]，因而被称作Bosworth骨折。

目前，文献报道一致认为Bosworth骨折是一种损伤极为严重的踝关节骨折，此种骨折常伴有下胫腓联合损伤、后踝骨折、内踝骨折或内侧三角韧带损伤，而且早期发生骨筋膜室综合症的可能性较其他类型踝关节损伤明显增高[1-4]。本病例即为下胫腓联合前韧带、骨间膜、横韧带、后韧带均损伤，伴有后踝骨折，外踝与胫骨分离移位，胫距关节前方关节囊撕裂严重，通过距骨脱位程度及内侧踝穴增宽程度考虑内侧三角韧带部分或完全撕裂。由于腓骨干与胫骨交锁在普通正侧位X线片上不易被发现[5]，因此其治疗常被延误或伤情被严重低估，如果患者未能得到早期准确的诊断以及合适的治疗，极易并发如骨筋膜室综合征等严重的并发症，如处理不及时可导致踝关节功能愈后极差，甚至是灾难性的后果[1-4]。

图2 术中所见

图3 术中C型臂X线机透视下所见

图4 术后3个月复查影像学资料

图5 术后3个月踝关节功能情况良好

图6 取出下胫腓螺钉术后和术后3个月复查的影像学资料

闭合性踝关节骨折脱位，一般常规首先给予闭合复位，纠正脱位，支具或石膏临时制动，根据软组织肿胀情况，决定急诊手术还是择期手术。但Bosworth骨折手法复位常失败，被认为是难复性踝关节骨折脱位[6,7]。本病例患者术前手法复位失败，虽容易纠正脱位，但极不稳定，术中检查示胫骨远端类似“浮球样”样感觉，压下即刻弹起。一般踝关节脱位不容易复位的原因包括：①软组织嵌顿；②内踝或后踝骨折块的阻挡。Bosworth骨折脱位不容易纠正是因为腓骨骨折近段交锁于胫骨后外侧，如果不采取更积极的措施，加之后期对软组织关注度不够，局部软组织张力较大，极易出现软组织问题[4,6-8]，严重者出现骨筋膜室综合症或者皮肤坏死等，造成严重后果。大多文献报道建议给予急诊手术切开复位内固定，如果早期认识并给予积极的治疗，即使局部损伤极其严重，愈后仍较好[1,7]。本病例患者骨折脱位伴周围韧带软组织严重撕裂，但术后3个月复查时踝关节屈伸、内外翻活动（图5）均与对侧无明显差别，无明显疼痛，功能恢复较满意。

对于Bosworth骨折的损伤机制仍有很多争论，目前大多引用Perry等[3]提出的损伤机制，该机制通过尸体解剖复制了Bosworth骨折，提出损伤分7个阶段，认为损伤分型仍属旋后外旋型，但损伤早期阶段与传统的旋后外旋不符，更符合Maisonneuve损伤机制，在此基础上继续受到强力外旋则出现Bosworth损伤，即腓骨干交锁于胫骨后外侧。而相同的损伤机制为什么会出现多种不同骨折模式尚不能完全被理解，可能是因为不同患者的解剖变异，也可能是受伤时刻位置有轻微变化。也有文献报道腓骨未发生骨折，但存在腓骨与胫骨交锁的病例，也统一归为Bosworth损伤[4]。Bartonícek等[4]通过文献回顾发现，在发生Bosworth损伤的年轻病例中，骨骺未闭合者发生腓骨脱位伴胫骨远端骨骺分离，而骨骺闭合者发生腓骨无骨折的脱位；对于中老年患者，由于骨弹性降低，容易伴腓骨骨折，多见于40岁以上。应用Perry提出的损伤机制可以解释这些特殊类型属于Bosworth损伤的不同阶段。

对于Bosworth骨折，普通的前后位X线片表现比较隐匿[5]，易与普通的踝关节骨折脱位相混淆，易造成漏诊、误诊，从而延误治疗。Khan和Borton[5]提出，如果在踝穴位X线片出现胫骨持续内旋的Axilla征，应高度怀疑Bosworth骨折的存在。本病例正位X线片也存在Axilla征（图1A箭头所示）。对于此种复杂骨折，踝关节CT扫描应作为常规手段，对于Bosworth骨折有明确的诊断意义，容易发现腓骨与胫骨的交锁，揭示其不易复位的征象，且可以指导手术方案[1,4,9]。本病例术前CT扫描在水平位断层可见腓骨骨折近端向后内侧移位，交锁于胫骨远端后外侧棘（图1C），三维重建示Bosworth损伤的存在（图1D、E）。

Bosworth骨折会出现下胫腓联合分离移位，而且下胫腓联合的解剖结构严重损伤[4]，踝穴内侧分离明显，可伴有内侧三角韧带损伤或内踝骨折，即使将腓骨骨折复位固定，下胫腓联合及踝穴仍极不稳定，所有文献报道的Bosworth骨折病例均使用下胫腓螺钉来获得稳定[1-9]。对于Bosworth骨折，下胫腓螺钉所需数量尚无统一标准，文献报道1～2颗，需要根据术中损伤情况及稳定性来决定。对于不伴有内踝骨折的病例，一般不需要常规探查或修复内侧三角韧带。本病例术中发现腓骨骨折解剖复位并固定后仍存在下胫腓分离、踝穴不稳定，遂打入下胫腓联合固定螺钉，而且由于下胫腓联合损伤严重、分离明显，遂打入2颗固定螺钉来增强稳定性，术中X线透视确认踝穴解剖复位、无增宽，遂未探查内侧结构（图3）。根据文献报道，下胫腓螺钉一般固定10～12周后取出[4]，本病例患者固定12周后取出2枚下胫腓螺钉，由于腓骨骨折复位欠佳，未完全纠正外翻角，下胫腓联合仍有轻度分离移位（图6A、B），但踝穴无明显增宽，患者日常走路无踝关节不适感，而且取出下胫腓螺钉后3个月复查X线片示下胫腓联合未继续增宽，踝穴稳定（图6C、D），但需要继续密切观察远期效果。

对于外踝骨折手术切口选择，文献报道大多选取后外侧切口，本病例也采用后外侧切口，术中清晰显露腓骨与胫骨的交锁（图2）。Bosworth骨折术中复位交锁的腓骨也很容易，用骨撬或者骨膜剥离器插入胫腓骨之间，向后外侧撬动交锁的腓骨干即可看到交锁的腓骨弹回，交锁解除后就是常见的外踝骨折和下胫腓分离，但需要注意解剖复位下胫腓联合及恢复踝穴稳定。本病例患者后踝骨折块较小，术中固定外踝、恢复踝穴稳定性后X线透视可见后踝已经自行复位（图3），遂未处理。根据文献报道，后踝骨折块较大者也需要进行复位固定，甚至需要加支撑接骨板固定[9]。由于Bosworth骨折损伤较大，伤后局部软组织会快速肿胀，因此保护软组织很重要。术前入院后即刻给予甘露醇，在完善术前检查及准备时，局部持续冰敷，支具临时制动，为减少术后切口缝合张力，术中再次给予甘露醇脱水消肿，本病例患者在切口缝合时局部无明显张力，一期关闭伤口。根据文献报道，Bosworth骨折如能及早发现，应立即给予急诊手术切开复位内固定，因为是难复性骨折脱位，没必要给予试行手法复位或者手法复位不超过一次，避免加剧软组织损伤程度[1,7]。但也有学者认为，对于软组织肿胀明显或者软组织条件不适合手术者，也可以择期手术，愈后功能也较满意，但需要严格密切观察，加强局部软组织护理，需要住院治疗并给予跟骨结节持续骨牵引，因为局部组织肿胀很难完全消退，待软组织条件许可立即手术。该类骨折如果能早期意识到，且骨折脱位复位良好者，一般愈后均较好[4,7]。本病例患者由于局部关节囊及韧带组织撕裂严重，术后选择石膏固定4周，4周后改用支具保护性制动2周，然后开始关节功能锻炼，虽然术后固定时间较长，但术后3个月随访关节功能恢复良好（图5）。

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