牵力可调式皮肤牵张器在股前外侧皮瓣供区创面修复中的临床应用

张德洪宋文超陈祥春易类雷高

（1.云南中德骨科医院手足显微外科，昆明650000；2.郑州人民医院骨科，郑州450000）

股前外侧皮瓣在临床上应用非常广泛[1-3]，对于皮瓣切取后供区的处理也非常重要，切取后小的创面后可直接缝合，Lin等[4]的研究表明，对于宽度＞8 cm的皮瓣不可勉强直接缝合，部分肥胖患者供区宽度＞6 cm便难以直接缝合，可进行取皮植皮修复或转移皮瓣等，但股前外侧皮瓣供区植皮后遗留瘢痕明显，转移皮瓣也存在二次损伤。2016年6月至2017年5月应用牵力可调式皮肤牵张器治疗21例股前外侧皮瓣供区宽度＞9 cm的患者，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 器械介绍

牵力可调式皮肤牵张器（由河南科科有限公司生产，专利号ZL.201520274982.3）由两个相同的单杆式组件组成，每个单杆包括两个可活动克氏针固定装置、一个固定螺母和一套可调节并测压组件。

1.2 临床资料

2016年6月至2017年5月应用牵力可调式皮肤牵张器治疗股前外侧皮瓣供区创面21例，男16例，女5例；年龄15～56岁，平均（36.1±12.1）岁；下肢创面17例，上肢创面4例。股前外侧皮瓣供区创面18 cm×9 cm～31 cm×13 cm。

1.3 手术方法

硬膜外麻醉或全身麻醉后，对患肢创面依照疾病和预期术式进行处理，主要包括皮肤及深部组织切除或创面清创，根据创面缺损大小设计并切取股前外侧皮瓣后进行移植修复肢体创面，皮瓣供区宽度＞9 cm，术中均不能直接缝合，选择安装并应用牵力可调式皮肤牵张器，在切口两侧平行股骨长轴经过真皮下穿入2.5 mm克氏针，克氏针与皮缘平行，距离皮缘约1.5 cm，两端留在皮外部分长度2.5 cm～3.0 cm，然后分别在克氏针两端安装牵力可调式皮肤牵张器并调节牵力为29.4 N，然后在切口留置缝合线，创面碘伏油纱覆盖，无菌辅料包扎。

1.4 术后处理

术后3 d开始调节皮肤牵张器的牵力，每日调节2～3次，牵力维持29.4 N，术后7～10 d皮肤合拢，通过留置缝合线闭合创面并去除皮肤闭合器，也可继续保留皮肤闭合器2～3 d，确认皮肤缝合后情况良好再去除。

2 结果

本组21例均获得随访，随访时间为5～12个月，平均（8.5±3.5）个月。20例患者创面顺利痊愈，大腿股前外侧皮瓣供区创面均无瘢痕增生，下肢活动恢复正常；1例患者出现针道红肿明显停止牵力可调式牵张器应用，予以积极换药，创面部分缩小后行植皮修复创面。

典型病例1：患者，男，36岁，因“右足背烫伤后创面不愈合1年余”入院。查体：右足背存在11 cm×18 cm创面，创面存在渗出、肉芽及瘢痕组织（图1A），右足趾血运正常、感觉可、活动受限。入院诊断：右足背大面积组织缺损创面。入院后在硬膜外麻醉下行右足清创VSD负压吸引术，术后1周在硬膜外麻醉下行右足取左侧股前外侧皮瓣游离移植、左腿供区可调张力皮肤牵张器应用术（图1B～D），术后3 d开始调节左大腿皮肤牵张器，每日3次，术后14 d创面闭合并去除皮肤牵张器，髋膝屈曲活动正常（图1E、F），术后14 d右足皮瓣成活（图1G），术后16 d拆除左腿缝合线。

典型病例2：患者，男，51岁，因“车祸致左踝部离断疼痛、出血8 h”入院。诊断：①左踝部碾压撕脱离断伤（图2A）；②左跟骨开放性、粉碎性骨折；③失血性休克（代偿期）。入院后纠正休克，急诊行左踝部清创再植术，术后16 d左踝部存在13 cm×30 cm创面缺损（图2B），于硬膜外麻醉下行取右侧股前外侧皮瓣游离左踝部创面移植修复、右大腿皮瓣供区牵力可调式皮肤牵张器应用术（图2C、D），术后左踝部皮瓣成活，伤口愈合良好，术后3 d开始调节右大腿皮肤牵张器，每日3次，术后10 d创面闭合予以最终缝合并去除牵力可调式皮肤牵张器（图2E），术后16 d拆除右腿缝合线。

图1 典型病例1

图2 典型病例2

3 讨论

股前外侧皮瓣是创面修复中常用的皮瓣，宽度7 cm内的皮瓣切取后多可直接缝合，但对于宽度＞7 cm的创面常不能直接缝合，需要利用取皮植皮修复，术后瘢痕明显。1957年Neumann[5]最早提出通过扩张组织来修复组织缺损；1976年Radovan[6]发明的硅橡胶组织扩张器使该方法得到推广；1976年Bashir[7]采用皮肤外牵张的方法来达到闭合伤口的目的，利用每日缠绕穿过皮缘克氏针的银丝来拉紧，直至最后闭合创面；1993年Hirshowitz等[8]应用2枚Hook针穿过皮肤和真皮，坚持每日拧紧螺丝至伤口合拢；1995年张明利等[9]发明了皮夹式牵引伸展器，因未能设计成牵张工具而未广泛应用。牵力可调式皮肤牵张器，安装简单并固定牢固，牵力调节可通过测力装置控制。本研究应用该器械治疗股前外侧皮瓣供区难以缝合创面，现将经验体会汇报如下。

3.1 在股前外侧皮瓣供区应用的适应证选择

临床上对于股前外侧皮瓣切取宽度＞8 cm的创面一般难以缝合，若经过游离后直接缝合容易出现皮缘血运障碍、缝合部感染或肌肉坏死等[10,11]，通常需要进行植皮手术修复，但股前外侧皮瓣供区植皮后遗留瘢痕明显，临床中这类较大瘢痕常会影响患者膝关节活动并造成不适感，应当予以避免。这类难以缝合的大创面可以应用牵力可调式皮肤牵张器，通过张力—应力法则，用持续稳定的较小力量牵拉，刺激皮肤组织沿着张力方向再生，从而达到术后逐渐缩小创面并闭合，避免了术中取皮植皮，或二次手术，减少了医源性创伤。

3.2 在股前外侧皮瓣供区应用的优点及缺点

牵力可调式皮肤牵张器应用于股前外侧皮瓣供区具有几个明显的优势：①牵张器安装操作简单，因为股骨外侧空间充裕，供区切口边缘整齐，便于克氏针植入和牵拉结构的安装；②皮肤瘢痕明显较植皮等治疗方式减小，传统植皮方式的瘢痕均为菱形或其他不规则平面形状，牵张器的皮肤瘢痕最终为直线性，且在安装正确的前提下与股骨长轴方向一致，对膝关节功能影响最小；③牵张力可控，不同患者皮肤状态和皮下组织肥厚程度均可适应，通过调节机构的松紧来避免牵张力过大造成的皮肤血运障碍或克氏针拉脱，安全性较好；④在治疗基本结束、皮肤闭合后，该牵张器结构去除只需要松解螺钉，拔除克氏针即可完成，操作简单，无需麻醉或进入手术室。但该器械因其独特的治疗方式也必然存在一定的缺点，例如待牵拉治疗的创面在皮肤完全愈合前存在深层组织部分外露，可能出现感染，因此治疗过程中需密切加强换药并预防性应用抗生素。探索性的应用VSD或其他创面持续覆盖技术可有效降低感染发生概率、换药的劳动量以及抗生素使用量，这些技术的应用有待于进一步的研究证明其效果。

3.3 在股前外侧皮瓣供区应用的注意事项

在股前外侧皮瓣供区安装克氏针距离创缘距离1.5 cm，克氏针在真皮下或皮肤浅层穿过，两端留在皮外，预留3 cm用以安装新型可调压式皮肤牵张器后调节张力控制在29.4 N左右，创面可留置缝合线并用碘伏油纱覆盖，建议术后3 d开始调节闭合创面，因为术后若直接调节闭合创面可能引起皮肤血运障碍或肌肉坏死，术后调节为每日2～3次，应密切观察皮肤张力情况，直至创面闭合，术后注意避免闭合期松脱。

[1]文根,柴益民,吴旭华,等.股前外侧皮瓣供区并发症的防 治.中华显微外科杂志,2009,32(6):461-463.

[2]鲁开化,夏文森,杨力,等.皮肤伸展术在创面修复重建外科中的应用.中国修复重建外科杂志,1999,13:3.

[3]施海峰,芮永军,寿奎水,等.股前外侧皮瓣供区愈合情况回顾与分析.中华显微外科杂志,2009,32(4):323-324.

[4]Lin CH,Wei FC,Lin YT,et al.Lateral circumflex femoral artery system:warehouse for functional composite free-tissue reconstruction of the lower leg.J trauma,2006,60:1032-1036.

[5]Neumann CG.Expansion of an area of skin by progressive distension of the subcutaneous ballon.Plast Reconstr Surg,1957,19(2):124-130.

[6]Radovan C.Adjacent flap development using expandable silastic implants.American Society of Plastic and Reconstructive Surgery Forum,Boston,Massachusetts,1976.

[7]Bashir AH.Wound closure by skin traction:an application of tissue expansion.Br J Plast Surg,1987,40(6):582-587.

[8]Hirshowitz B,Lindenbaum E,Har-shai Y.A Skin-stretching device for the harnessing of the viscoelastic properties of skin.Plast Reconstr Surg,1933,92(2):260-270.

[9]张明利,王大为,郝岚,等.皮肤外扩张器的研制与临床应用.中华整形烧伤外科杂志,1995,11(3):161-164.

[10]曲家富,杜晓健,曹立海,等.应用皮肤牵张带治疗各类皮肤软组织缺损26例.中国骨与关节损伤杂志,2006,8(21):671-672.

[11]倪国骅,吴学建,张德洪,等.皮肤弹性牵张治疗小腿皮肤缺损骨外露.中华创伤骨科杂志,2015,17(7):629-630.