多媒体视频在骨科术前谈话中的临床应用

李璐华李军喻安云

（凉山彝族自治州第一人民医院骨外科，四川凉山州615000）

近年来，医疗风险问题日益频繁地出现在社会焦点话题当中。医疗纠纷很大程度是由于医患沟通不到位造成的[1]。据统计，近年来我国医疗纠纷以每年10%的速度递增，而外科领域发生的医疗纠纷占到56.2%～67.1%[2]。术前谈话是手术科室医患沟通的最重要部分，提高外科医师术前谈话的沟通水平，对于和谐医患关系、防范医疗纠纷有十分重要的意义。本研究采用多媒体视频方式辅助术前谈话取得很好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选取2015年9月至2016年9月需行骨科手术治疗患者600例（四肢骨折手术患者200例，脊柱手术患者200例，髋、膝关节置换手术患者200例），入选者均经相关检查确诊，意识清醒并自愿签署同意书；排除陈旧性骨折、合并内科疾病、合并精神障碍或心理障碍者。按照随机数字表分为试验组和对照组各300例（各包括四肢骨折手术患者100例，脊柱手术患者100例，髋、膝关节置换手术患者100例）。两组患者及家属在年龄、言语、文化知识、社会背景、病情、手术方式及手术风险并发症等方面无显著性差异，两组患者的一般资料比较具有可比性（P＞0.05）。

1.2 实施方法

1.2.1 实验组：选用独立办公室为多媒体室，多媒体室需配置电脑、投影仪、投影幕布、音响、座椅、适当装饰等设备，多媒体室应当相对安静、良好隔音、布置清新、装饰温馨。术前主管医师与患者家属预约谈话时间，地点为多媒体室，要求患者的近亲属尽可能全部参加术前谈话，术前谈话由主刀医师、主管医师主持，如果为特殊重大手术科室主任主持参加，患者如果病情允许可参加。术前谈话时尽量气氛和谐、轻松，医患双方面对面沟通谈话。医方使用多媒体技术，其内容包括患者病情特点、手术指征、具体手术方式、术后恢复康复、手术存在风险、可能并发症、预后情况及治疗费用等，采用相对简洁而通俗易懂的言语、图形、图像、声音、动画等载体进行表述，并适当予以现场讲解。患方看完视频后，可与医方交流，对于不能理解和有疑问的内容可再次观看视频，患方在充分理解、同意手术治疗后签署相关医疗文书。

1.2.2 对照组：在医师办公室采用传统单纯口述、文字交流方式，医患双方面对面沟通谈话，患方在充分理解、同意手术治疗后签署相关医疗文书。

1.3 评价指标

1.3.1 患者及家属对谈话的配合程度、提问情况：在术前谈话中观察患者及家属的配合程度、谈话气氛、患方提问次数。

1.3.2 患者及家属对谈话的满意度：采用自行制定的满意度调查问卷进行评价：①谈话内容直观形象；②谈话方式轻松愉悦；③紧张焦虑情绪明显缓解；④谈话环境舒适；⑤对医方的信任明显增强；⑥涉及内容全面；⑦节省时间、效率高；⑧谈话内容可重复多次了解；⑨消除对手术疑虑；⑩谈话医师态度和蔼。每个条目1分，满分10分。总分≤3分为不满意，4～7分为满意，总分≥8分为非常满意。

1.3.3 患者及家属对谈话内容的了解程度：根据本科室实际情况制定相关调查表，调查内容包括：①手术目的；②手术必要性；③手术方法；④手术并发症；⑤手术安全性；⑥术后康复训练；⑦手术费用及医保所占比例；⑧麻醉方式。由主管医师在术前谈话结束后向患者及其家属发放调查表，患者及其家属当场填写并收回。

1.3.4 评估患者对手术的恐惧程度：术前谈话后采用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS），根据分值评定其恐惧程度。1～3分为轻度，4～6分为中度，7～10为重度[3]。

1.3.5 患者术后主动进行功能训练时间：四肢骨折患者为术后主动进行伤肢功能训练时间；脊柱手术患者为术后自主翻身时间；髋、膝关节置换手术患者为术后起床活动时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，数据用均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对谈话的配合程度、提问情况比较

在术前谈话中，实验组患者及家属对谈话的配合程度及提问情况均优于对照组（P＜0.05，表1）。

2.2 对谈话的满意率比较

实验组患者及家属对术前谈话的满意率明显高于对照组（P＜0.05，表2）。

2.3 对谈话内容了解程度的比较

实验组患者及家属对术前谈话内容的了解程度明显高于对照组（P＜0.05，表3）。

2.4 对手术恐惧程度的比较

实验组患者及家属对手术的恐惧程度明显低于对照组，恐惧发生率也明显低于对照组（P＜0.05，表4）。

2.5 术后主动进行功能训练时间比较

实验组中四肢骨折手术患者术后主动进行伤肢功能训练时间，脊柱手术患者术后自主翻身时间，髋、膝关节置换手术患者术后起床活动时间分别为3.5 d、1.5 d和3.0 d，均明显早于对照组的9.0 d、6.5 d和10.5 d（P＜0.05）。

表 1 两组对谈话的配合程度、提问情况比较

表 2 两组患者对谈话的满意率及满意程度比较

表 3 两组患者对谈话内容的了解程度比较（n/%）

表 4 两组患者恐惧感发生率及恐惧程度比较

3 讨论

3.1 术前谈话的标准化、专业化

沟通技巧是和医疗技术同等重要的能力[4]。在外科治疗中，通过提高医疗质量和加强医患沟通可早期发现问题并及时干预、防止医疗纠纷发生[5]。沟通技巧的掌握需要较长时间的实践逐渐积累。如何尽快掌握沟通技巧是医务工作者值得思考的问题。同样的术前谈话，不同医师对同样的患者和家属可能会得到不同的结果[6]。由于医师的学历、专业知识、临床经验、语音表达能力均有不同，导致医患沟通能力不同。低年资医师受到的人文教育较少，毕业后所具有的医患关系处理水平相对有限。患者普遍认为，医师在沟通过程中频繁使用的医学术语也是导致沟通不畅的重要原因[7]。加上专业知识及临床经验的相对不足，使得术前沟通中或对疾病、手术方式及并发症轻描淡写、回避事实，使术前签字流于形式；或扩大疾病严重程度，夸大手术风险及并发症，使患者及家属产生不必要的恐惧。特别是在术前谈话涉及的内容与术后结果有偏差时，再加上沟通不当，极易引起纠纷，严重者则衍变成医疗官司[6]。高年资医师在专业知识、临床经验、语音表达能力方面均强于年轻医师，但由于大量临床工作，精力与时间有限，往往在术前谈话时仅重点表达了手术的关键步骤、最容易出现的并发症，缺少了对整个病情、治疗计划、预后的详细讲解，患者及家属不能充分理解。患者普遍认为沟通时间不足，这也是影响沟通质量的关键原因之一[7]。经过对部分医疗纠纷的事后分析发现，大量纠纷所涉及的事件其实并不是医疗事故、医疗差错，或根本不存在医疗责任问题，而是由于医务人员不善于进行或采用不当的医患沟通方式所造成的[8]。将术前谈话内容制作成多媒体视频，其内容包括对疾病的介绍、手术的具体过程、手术存在风险、可能并发症、术后康复、预后情况，所涉及视频内容做到标准化、专业化。患方通过观看视频，加上医方的适当讲解，使术前谈话达到统一化。无论低年资医师，还是高年资医师均采用一个多媒体视频，有效避免了不同医师可能会得到的不同结果。从表2、3可以看出，采用多媒体视频进可明显提高患者及家属对术前谈话的满意度；让患者更加全面的深刻理解与本次手术相关的内容。

3.2 多媒体视频术前谈话的优越性

知情同意制度是医疗质量和医疗安全的核心之一，而外科医师的术前谈话又是知情同意的重要内容和主要方式，也是加强医患沟通、防范医疗纠纷的重要举措[9]。知情同意包括两个必要的、相互联系的部分：一个是知情同意文件，一个是知情同意的过程，而后者尤为重要[10,11]。一个完整的手术知情同意过程包含医师的充分告知，患者的充分知情，结束于手术知情同意书的签署。从表1可以看出，随着医疗水平的不断发展，患者的参与意识和维权意识越来越强烈，越来越多的患者希望更多地参与到自己病情的治疗过程中[7]。如何让患者及家属积极主动参与术前沟通谈话，使医患双方形成共识并建立信任的合作关系，是医方需思考、努力的方向。由于患者的年龄、语言、文化知识、社会背景、信仰不同，导致理解能力不同，医方需采取更有效的术前谈话方式。

传统术前谈话难以直观、形象地进行表述，仅通过口头对手术大致过程、手术前后注意事项进行讲述，缺少患者及家属的主动参与，仅是患者及家属的被动听从和强迫接受，听后不容易明白、而且容易遗忘，术前谈话效果大打折扣。大量研究已开始探索视频技术用于术前宣教，用以增加患者对手术流程和相关风险的了解程度[12]。Snyder-Ramos等[13]将全身麻醉术前的访视内容制作成视频播放给患者观看，相对于面对面交谈或书面宣传，患者能更好地掌握术前访视内容，更了解各个医疗步骤，增加了患者的依从性，提高了满意度，降低患者的焦虑度，帮助患者顺利完成手术[14,15]。本研究利用多媒体视频技术的语言、图形、图像、声音、动画等丰富表现形式，优于传统口述及纯文字沟通。从表3充分证明，患者观看视频后，对手术目的、手术必要性、手术方式、手术并发症及术后预后情况的了解程度远高于传统谈话。患方通过主动参与多媒体视频谈话，使其更加容易理解抽象复杂的手术相关内容，而且可以多次观看，不容易迅速遗忘所要交代的大量信息，更能够消除患者的术前焦虑、恐惧情绪和不信任感。本研究表明，多媒体视频术前谈话比传统术前谈话更具优越性。

3.3 利于术后加速康复

多媒体视频中有大量术后功能锻炼、康复内容。例如，四肢骨折患者术后伤肢早期被动功能训练、中后期主动功能训练的视频演示；脊柱手术患者术后早期主动翻身、穿戴胸腰部保护支具的视频演示；髋、膝关节置换手术患者术后早期起床、使用助行器活动行走的视频演示。患者可于术前开始观看并自行学习康复视频，尤其是择期手术患者。本研究中的多媒体视频包括患者康复流程的内容，是由主任医师指导，联合康复医学、护理团队共同制定，可解决传统口头宣教由于责任护士专业水平不齐、口齿表达不清、患者不懂专业术语等问题，方便家属协助患者功能锻炼[16]。本研究中利用多媒体视频术前谈话后患者术后主动进行功能训练时间明显提前。通过多媒体视频术前谈话，使患者及家属能够更加积极主动地配合临床治疗和护理工作，加速术后康复，让患者更早回归正常生活。

3.4 多媒体视频术前谈话存在的问题

本研究实施过程中发现了一些问题，特别是关于术前谈话内容的多媒体视频制作。术前相关视频内容必须是正确的、科学的、通俗易懂的（尽量使用卡通、图形、动画等方式）。所涉及的内容应当来源于人民卫生出版社的教科书、医学经典的著作、诊疗指南、专家共识、经典文献。由于每种疾病的特异性，每个患者又存在个体差异，视频内容不可能完全涵盖，需要医师对某些特殊性加以讲解。多媒体视频术前谈话作为一种新型术前谈话方式，需要不断的实践和深入研究。

综上，多媒体视频术前谈话是多媒体与现代医疗的结合，谈话方式生动形象，比传统术前谈话更具优越性。其具有标准化、专业化的特点，可操作性强，可作为医患沟通的良好媒介，提高患者满意度，增强医疗安全，值得临床推广和应用。

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