一个家系中两个同胞肝豆状核变性患者的诊断和不同临床表型的相关因素分析

王 伟，邱正庆*,袁裕衡，刘 妍，马明圣

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 儿科， 北京 100730; 2.厦门大学附属第一医院 儿科，福建 厦门 361003; 3.首都医科大学附属北京世纪坛医院 儿科，北京 100038 )

肝豆状核变性(Wilson’s disease，WD)是一种常染色体隐性遗传病，由于第13号染色体的ATP7B基因突变导致铜排泄障碍，铜可在肝脏、神经系统、角膜和肾脏等脏器中贮积，出现相应临床表现，辅助检查可有肝功异常、铜兰蛋白(ceruloplasmin，CER)下降、24 h尿铜升高、卡波环(Kayser-Fleischer，K-F)阳性及头颅核磁异常等[1]。WD患者若不能及时得到诊断和治疗，可能会发展为肝硬化、肝衰竭或不可逆的神经系统损害，重者致命。WD临床表现多样，尚无基因型-临床表型明确的对应关系[2]，目前考虑除了ATP7B基因外，还有其他影响临床表型的因素，了解这些因素有利于早期诊断及研究出更有效的治疗方案，阻止病程进展。因此，本研究通对北京协和医院基因确诊的一个家系中一对同胞WD患者的病例材料进行总结，明确诊断并分析影响WD患者表型的因素。

1 临床资料

1.1 病例

弟弟，2012年4月(6岁)以无症状肝酶升高起病，2014- 04- 23就诊北京协和医院儿科，签署知情同意书后，行ATP7B基因检测，基因确诊为肝豆状核变性。哥哥，2014年12月(16岁)以神经系统症状起病，2016- 12- 20就诊于北京协和医院儿科，签署知情同意书后，行ATP7B基因检测，基因确诊为肝豆状核变性。

1.2 实验室检查及查体

弟弟，2012年4月(6岁)以无症状肝酶升高起病，外院查肝功：谷丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)366 U/L，谷草氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)144 U/L ，总胆红素、直接胆红素均正常，血常规、尿常规正常，乙肝、丙肝、甲肝和戊肝等噬肝病毒均为阴性，自身免疫性肝炎相关抗体均为阴性，CER 0.059 g/L↓，K-F环阴性，24 h尿铜未查，腹部超声提示肝脏大小正常，回声略增强，外院拟诊“肝豆状核变性”，予葡萄糖酸锌、保肝药物治疗，肝酶一直未降至正常。2014- 04- 23就诊我院，入院查体：肝肋下2 cm，剑下3 cm，脾肋下未及。查：血常规、尿常规正常；肝肾功：ALT 324U/L↑，AST 127 U/L↑，白蛋白、总胆汁酸 、胆红素 正常，肌酐(creatinine，Cr ) 、尿素(urea) 正常；抗核抗体(antinuclear antibodies， ANA)为阴性；CER 0.09 g/L↓；24 h尿铜 77.9 μg/24 h，K-F环阴性(表1)。ATP7B基因分析显示c.1714delG(母源)(图1)，c.2333G>T, p.R778L(父源)(图2)；2个致病性突变明确，肝豆状核变性诊断明确。

哥哥，2014年12月(16岁)以口齿不清起病，伴四肢运动障碍，左上肢运动异常，双手握物不稳，且走路不稳，步基宽，左下肢为著，未诊治；2015年12月患儿出现记忆力较前下降，运动反应迟钝，同时有写字变差；2016年8月患儿出现口齿不清加重，左侧咀嚼肌无力；2016- 12- 20就诊于北京协和医院，入院查体：口齿不清，心肺腹查体未见明显异常，神经系统查体：可疑左侧面部针刺觉偏低，咀嚼左侧较右侧肌力偏低，张口下颌无偏斜，额纹对称，闭目有力，双侧鼻唇沟不对称，鼓腮正常，示齿口角左偏，构音障碍，表现为言语缓慢、吐字不清，双侧软腭抬举可，双侧咽反射正常，伸舌居中，未见舌肌震颤或萎缩。四肢肌力正常，左上肢远端、左下肢肌张力增高，左踝呈内收跖屈状，其余肢体肌张力正常。双侧轮替试验：左侧缓慢、左侧正常。双上肢腱反射正常对称，左下肢膝反射活跃，跟腱反射可引出，踝阵挛：左侧(+)，右侧(-)。脑膜刺激征阴性。查血常规、肝肾功均正常，尿常规：尿蛋白(urine protein ，PRO)1.0 g/L，尿β2微球蛋白(urinary β2 microglobulin， U-β2MG) 65.4 mg/L↑，尿α1微球蛋白(urinary α1 microglobulin，U-α1MG )163 mg/L↑，尿白蛋白肌酐比(urinary albumin-creatinine ratio，ACR) 49 mg/g Cr↑，CER 0.02 g/L，ANA(-)，24 h尿铜 530 μg/24 h，K-F环阳性，腹部超声：肝实质回声增粗、欠均，双肾皮质回声稍增强；头颅核磁：双侧豆状核及双侧丘脑对称性异常信号(表1)。ATP7B基因分析检出与弟弟相同的两个致病突变(图1，2)。

2 讨论

铜在体内的分布为双相过程，第1阶段先进入肝，第2阶段通过循环系统重新分布于神经、肾脏等其他脏器，因此WD患者肝脏受累多早于神经。一项纳入100例患儿的研究表明肝脏型WD的平均发病年龄在5～10岁之间，神经型WD的平均发病年龄在10岁之后[3]。本研究中，弟弟6岁起病，表现为肝脏型，哥哥16岁起病，表现为混合型(神经+肾脏)，神经表现突出，同既往报道相符。

表1 病例资料Table 1 Information of the cases

图1 ATP7B基因突变1 exon5.c.1714delGFig 1 ATP7B gene mutation1 exon5.c.1714delG

图2 ATP7B基因突变2 exon8.c2333G>T,p.R778LFig 2 ATP7B gene mutation2 exon8.c2333G>T,p.R778L

WD临床表现多样，肝脏型可以仅表现为肝酶升高，重者出现肝硬化、肝衰竭[4]，神经型可以有震颤、肌张力障碍、步态异常等多种表现[5]。根据2008年肝豆状核变性诊疗指南，具有椎体外系或肝病症状的患者，若同时有血清CER下降、24 h尿铜升高、K-F环阳性，可临床确诊肝豆状核变性，若不满足上述条件，可进行基因检测协助诊断[6]。本研究中弟弟以无症状肝酶升高起病，除外各种嗜肝病毒所致的肝炎、自身免疫性肝炎及药物性肝损，其CER下降、24 h尿铜升高，但K-F环阴性，不符合WD临床诊断标准，最后经基因确诊。哥哥以神经系统症状起病，头颅核磁提示双侧豆状核及双侧丘脑对称性异常信号，结合其24 h尿铜升高、CER下降、K-F环阳性，除外帕金森病、肌张力障碍、亨廷顿舞蹈病、原发性震颤等疾病后，临床确诊WD。因此基因检测对于儿童肝脏型WD患者具有重要意义，且对于无明显诱因出现肝病表现或神经系统症状的患儿均应考虑进行WD的筛查。

在本研究中，同胞兄弟之间基因型相同，发病年龄及临床表现均有很大差异，考虑除了ATP7B基因外，临床表型还可能受其他因素影响。目前已研究的潜在的影响因素可能包括修饰基因如载脂蛋白E[7]、亚甲基四氢叶酸还原酶[8]，铜伴侣蛋白如铜代谢MURR 1结构域1[9]、抗氧化蛋白1[10]，氧化应激过程中的酶如锰超氧化物歧化酶2、过氧化氢酶[11]，表观遗传的调节如DNA甲基化及饮食中的胆碱[12]等均可能影响肝豆状核变性的临床表现。因此该同胞间临床症状有很大差别，不除外同上述因素相关。

综上所述，WD临床表现多样，积极筛查对于早期诊断具有重要意义。目前WD基因型与表型无明确对应关系，考虑一些修饰基因、铜代谢相关基因的转录水平、表观遗传及饮食等可能均对其临床表型有一定的影响，还需更多探索和研究，为将来更好地诊断和治疗做基础。

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