规范化培训住院医师的共情和自我效能感与客观结构化临床考试

赵 雪，夏 鹏，林 敏，李 菁，李晓青，李 航，潘 慧

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.内科；2.临床医学院；3.风湿免疫科；4.消化内科；5.肾内科；6.内分泌科，北京 100730)

随着医学模式的转变和患者期望的提高，临床工作对医师的要求也日益提高，不但要求良好的职业道德和扎实的医学功底，同时还要求有良好的心理素质。

相互信任的医患关系是临床工作的重要组成。心理学家认为，共情是人际交往的核心准则，是获得相互信任的最佳途径。1909年“empathy(共情)”一词被首次提出，此后共情的概念逐渐拓展为一种换位思考、设身处地认同和理解别人的处境和感情的能力。医务人员对患者的共情是指在理解患者及其家属的痛苦或忧虑的前提下，能明确判断自己应采取何种行动予以帮助解决。有研究表明，共情有利于患者预后，促进医患关系，避免职业倦怠[1]。

自我效能(self-efficacy)一词最早在1977年提出，指人们对成功实施特定目标所需能力的预期或信心。其中一般自我效能感作为个体稳定的特质，是应付不同挑战或面临新事物时的总体自信心。高自我效能者能以更积极的认知或行为方式应对应急事件或挫折，高自我效能感的医务人员情绪更稳定，职业倦怠感较低，也有更高的沟通技能[2- 3]。

住院医师规范化培训(以下简称“住培”)是毕业后医学教育的重要组成。北京协和医院的住院医师主要来自3个方面，分别是经过遴选而录用的八年制医学毕业生和研究生、北京协和医院为住培基地的其他医院的医学毕业生(以下简称基地住院医师)和通过选拔而招收的本科毕业生。目前北京协和医院对内科住院医师的能力考评体系正在向多维度全方位发展，努力达到标准化的要求，其中动态考评包括每月的出科考核、科室主治医师和护士长对其综合能力的临床考核和患者出院后的满意度调查，考评结果及时反馈以帮助其不断改进。固定考评包括每年的年度考核和入站、出站两次客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)，以检验住院医师对基本技能的掌握程度。在北京协和医院内科基地的不懈努力下，内科住院医师北京市住培一阶段考核的通过率为100%。

目前考评系统尚未引入心理素质的评估，本研究立足于心理学评估基础，旨在调研北京协和医院内科住院医师共情和一般自我效能感的现状，并探索与现行OSCE成绩的关系。

1 材料与方法

1.1 研究对象

在2017年7月选取北京协和医院2015年8月(以下简称2015级)、2016年8月(以下简称2016级)入学/入职的参加一阶段住培的全部内科住院医师，包括北京协和医院住院医师(以下简称本院住院医师)、内科硕士研究生、阜外心血管病医院硕士研究生(以下简称阜外硕士研究生)以及基地住院医师为研究对象，共计111人，取得知情同意101人。

1.2 方法

1.2.1 心理学调查量表

在调查对象知情同意的基础上，由研究者统一发放电子版问卷进行填写和统一回收。

1)医务人员的杰弗逊共情量表(the Jefferson scale of empathy-health professionals，JSE-HP)：对中国医务人员的研究显示其内部一致性系数为0.75，重测信度为0.66[4]。JSE-HP有20个项目，采用Likert 7级评分，最高分为140分，得分越高，表明共情能力越强。

2)一般自我效能感量表(general self-efficacy scales，GSES)：对中国大陆学生人群进行的研究显示具有良好的信效度，其内部一致性系数为0.87，重测信度0.83[5]。GSES有10个项目，采用Likert 4级评分，得分越高，表明一般自我效能感越强。

1.2.2 OSCE成绩:收集了2015级、2016级内科住院医师入职/入学后统一进行的多站式OSCE成绩，包括理论考试、病史采集、病历书写、病例分析、临床操作和体格检查6个部分，并取6项成绩平均值作为平均成绩。

1.3 统计学分析

运用SPSS 17.0统计软件进行统计描述、t检验、ANOVA检验、Pearson相关分析。

2 结果

2.1 基本资料

本次调查参与人员共101人，共发放问卷101份，收回99份，最终获得有效问卷99份，有效率为100%。其中2015级共45人，2016级54人。男生13人，女生86人。已获得学士学位共64人，硕士学位共6人，博士学位共29人。本院住院医师24人(包括2015级本院住院医师11人。2016级本院博士后6人，2016级本院住院医师7人)，基地住院医师11人。研究生64人(包括本院硕士研究生46人和阜外硕士研究生18人)。本次调查的2015级住院医师有2人未进行OSCE，有效人数为43人；2016级住院医师均进行OSCE，有效人数为54人。

2.2 内科住院医师共情与一般自我效能感得分情况分析

本次调查中内科住院医师的共情得分为(111.3 ±1.2)分。按性别进行比较，男生与女生的共情得分没有明显差异。2015级共情得分略高于2016级，分别为(113.1±2.1)分和(109.8±1.3)分，但差异没有统计学意义。对于不同学制，已获得硕士学位的住院医师共情得分最高，其次为获得博士学位的住院医师，学士学位的住院医师得分最低，但3组比较没有显著性差异。对于不同的医师来源，基地住院医师共情得分显著高于本院住院医师和研究生，而后两者得分相当，但三者比较也没有显著性差异。而对本院住院医师进行比较分析，2016级博士后的共情得分高于2016级本院住院医师，均低于2015级本院住院医师得分，但三者比较也没有显著性差异。不同亚组的共情得分见表1～3。

表1 不同学制住院医师的共情得分情况Table 1 Empathy scores of residents of different degrees

表2 不同来源住院医师的共情得分情况Table 2 Empathy scores of residents from different sources

表3 北京协和医院住院医师的共情得分情况Table 3 Empathy score of residents from Peking Union Medical College Hospital

本次调查中内科住院医师的一般自我效能感得分为(22.77±0.50)分。按性别进行比较，男生与女生得分没有明显差异。2015级的一般自我效能感得分高于2016级，分别为(23.82±0.67)分和(22.71±0.54)分，两者差异有统计学意义(P<0.05)。对于不同学制，已获得博士学位的住院医师的一般自我效能感得分最高，其次为获得硕士学位的住院医师，学士学位的住院医师得分最低，三组比较具有显著性差异。对于不同的医师来源，本院住院医师的一般自我效能感得分最高，其次为基地住院医师，研究生得分最低，三组比较也有显著性差异。而对本院住院医师进行比较分析，2016级博士后的一般自我效能感得分高于2016级本院住院医师，两者均低于2015级本院住院医师得分，三者的差异没有统计学意义。不同亚组的一般自我效能感得分见表4～6及图1。

表4 不同学制住院医师的一般自我效能感得分情况Table 4 General self-efficacy scores of residents of different degrees

*P<0.01与学士学位组相比较.

表5 不同来源住院医师的一般自我效能得分情况Table 5 General self-efficacy scores of residents from different sources

*P<0.01与研究生组相比较.

图1 不同亚组的一般自我效能感得分情况Fig 1 General self-efficacy scores of different subgroups

2.3 内科住院医师的OSCE成绩情况

本次调查中的2015级、2016级住院医师的OSCE各项成绩及平均成绩见表7。对两级住院医师各项成绩进行比较，其中理论考试、病史采集、病历书写、临床操作4项成绩均有显著性差异，因而未将两级住院医师的成绩合并进行分析讨论。

2015级、2016级本院住院医师、基地住院医师、研究生的各项成绩见表8、9。

表6 北京协和医院住院医师的一般自我效能得分情况Table 6 General self-efficacy scores of residents from Peking Union Medical College Hospital

2.4 共情、一般自我效能感与OSCE成绩的相关性

2015级、2016级内科住院医师共情得分与OSCE各项成绩无明显相关性。

2015级内科住院医师的一般自我效能感得分与理论考试、病史采集、病历书写和病例分析4项成绩及平均成绩呈正相关，其中病历书写、病例分析和平均成绩的相关性有统计学意义(表10,图2)。2016级内科住院医师的一般自我效能感得分与OSCE各项成绩及平均成绩无明显相关性。

3 讨论

目前国内外针对医务人员共情和自我效能感的测量工具有限，国内尚未检索到关于参加住培的住院医师的研究。本研究中使用的共情量表和一般自我效能感量表均被广泛使用，已被翻译超过20种语言。本研究聚焦于住院医师群体，率先将共情和一般自我效能感量表测量引入到住院医师的心理评估中，具有一定创新性。

表7 2015级、2016级住院医师的OSCE各项成绩比较Table 7 OSCE scores of residents of grade 2015 and grade 2016

表8 2015级不同来源住院医师的OSCE各项成绩比较Table 8 OSCE scores of residents of grade 2015 from different sources

表9 2016级不同来源住院医师的OSCE各项成绩比较Table 9 OSCE scores of residents of grade 2016 from different sources

图2 2015级住院医师一般自我效能感得分与OSCE病历书写、病例分析、平均成绩有正相关性Fig 2 Scores of general self-efficacy and scores of medical recording, case analyzing and average score of residents of grade 2015 showed positive correlation

表10 2015级住院医师一般自我效能感得分与OSCE成绩相关性Table 10 Correlation between scores of general self-efficacy and OSCE of residents of grade 2015

本研究中住院医师与国内其他医师相比共情得分略高[3,6- 7]。工作年限的增加，共情得分也会略有增加，而不同学制的得分却没有差异。一方面可能是目前医学基础教育中人文素质教育课程占比例较低，不能满足医学生的需求[8]。另一方面，现行的教育培训体系下医学生临床工作的参与度较低，共情能力提升有限，进入住培阶段后，临床实战训练加深对患者病痛和心理需求的体会，共情能力显著提高。

本研究中住院医师的一般自我效能感得分低于国内其他医生[2,7]，这可能是由于目前其他研究对象为各个职称的医师，而本研究为参加住培的住院医师，其资历和工作经验尚浅。与针对其他人群的研究结果[7,9]一致的是，随着学历和工作年限的增加，一般自我效能感得分也逐渐增加。在住培阶段加强基础知识的传授和临床思维的引导，提高临床参与度，有助于提升自我效能感。

OSCE成绩与共情得分无明显相关性，可能是目前OSCE医患沟通占分比例偏小，不足以充分反映共情能力。2015级医师的一般自我效能感与OSCE中病历书写和病例分析成绩正相关，提示OSCE成绩好的同学在后续临床实践中积累的自信心更多，其中以理论知识和临床思维等方面影响更明显。2016级医师未显示出相关性，可能是相对于入职仅一年的2016级而言，2015级进行了更长时间的临床实践，对自身临床应对能力的认识更全面准确。

现行的住培体系可将心理评估引入内科住院医师的选拔心理素质提升和心理建设等方面的培训还有进一步完善的空间。比如共情方面可尝试巴林特小组活动，可提高对医患关系的认识，改善自我成就感。效能方面可在目前由OSCE指导分层管理、个体化教学的基础上，了解住院医师对日常工作和危重症诊治等方面的自我评估，寻找自身不足之处，并设置相应课程来补充现行的系统培训，进而提升其对临床工作的把握能力和自信心。

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