儿童肺炎支原体肺炎肺功能改变及临床意义的探讨

李静，刘长山，王雪艳，马利锋

（天津医科大学第二医院儿科，天津300211）

肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae,MP）是儿童社区获得性肺炎的重要病原体之一，肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP）占住院儿童的10%～40%[1]。多数MPP患儿预后良好，部分患儿可能出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽、支气管哮喘，严重者引起感染后闭塞性细支气管炎、肺纤维化等并发症[2]。目前认为MP感染可直接损伤气道上皮细胞，导致气道黏膜损伤引起气流受限、气道高反应性，产生肺通气功能障碍。关于MPP远期肺功能损害的研究结果不一致。本研究回顾性分析了70例MPP患儿急性期、恢复期肺功能变化及评估预后，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2016年7-12月期间在天津医科大学第二医院儿科住院治疗的114例社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）患者，年龄6～14岁。根据是否MPP感染分为MPP组70例，其中男 38例、女 32例，平均年龄（8.94±2.49）岁；非MPP组44例，其中男23例、女21例，平均年龄（8.16±2.13）岁。依据中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的儿童MPP诊治专家共识（2015年版）[2]，MPP组入选要求符合以下条件：有咳嗽伴或不伴发热等呼吸道表现，双肺听诊可闻及干湿啰音或有实变体征；影像学提示肺部有大叶性浸润改变，小叶性点片状浸润或间质性改变等；单次MP抗体（主要为MP-IgM）滴度≥1∶160，或恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低。非MPP组选取明确诊断社区获得性肺炎，但除外MP感染（单次MP抗体滴度＜1∶160且恢复期和急性期MP抗体滴度无4倍及以上增高或减低）。排除标准：免疫缺陷患儿；有肺部基础疾病的患儿（肺结核、气管软化症等）；近2周内有糖皮质激素、支气管扩张剂使用史；不能配合肺功能等相关检查。对照组选取同期门诊健康体检儿童42例，其中男21例、女21例，年龄 6～14岁，平均年龄（8.78±2.19）岁。入组标准：近2周无呼吸道感染病史，无先天心肺疾患,无过敏性疾病,其一级亲属无哮喘和慢性支气管炎病史。本研究经过天津医科大学第二医院伦理委员会批准，入组儿童均经家属同意。

1.2 方法

1.2.1 MP感染检测方法 入院当日或病程第10天采用被动凝集凝胶法（日本富士瑞必欧株式会社SERODIA@YCOⅡ）检测血清MP抗体滴度。单次MP 抗体（主要为 MP-IgM）滴度≥1∶160，或恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时，可确定诊断MP感染。

1.2.2 肺功能检测 本研究采用意大利MIR spirolabⅢ肺功能仪测定肺功能，录入患儿性别、年龄、身高、体质量等参数，测试前2 h避免大量进食及测试前30 min内剧烈运动或哭闹，由专职人员指导示范操作，患儿按照规范操作3次，取配合最好的1次。观察用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC）、最大呼气流量（PEF）、最大呼气中期流量（MMEF）、用力呼出 25%肺活量时瞬间流量（FEF25）、用力呼出50%肺活量时瞬间流量（FEF50）、用力呼出75%肺活量时瞬间流量（FEF75），上述结果均记录实测值/预计值百分比。所有受试者入院当日或第2日完成肺功能检测，其中部分患儿于恢复期（病程第4周，临床症状肺部体征消失、胸部影像学好转）再次复查肺功能。

依据2016《儿童肺功能系列指南（二）：肺容积和通气功能》指南[3]，通气障碍判定标准：FVC、FEV1、FEV1/FVC≥80%预计值为正常、60%～79%轻度下降、40%～59%中度下降、≤39%重度下降；FEF50、FEF75、MMEF≥65%预计值为正常、55%～64%轻度下降、45%～54%中度下降、≤44%重度下降。

1.3 统计学分析 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，计数资料采用χ2检验，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组年龄、性别、身高、体质量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

2.2 MPP组与对照组比较肺功能各项指标均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；非MPP组FVC、FEV1、FEF50、FEF75低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而 MPP 组在 FEF50、FEF75、MMEF 较非MPP组明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 3组之间一般资料比较

表2 3组患儿肺功能比较（±s，%）

表2 3组患儿肺功能比较（±s，%）

MPP组与对照组比较aP＜0.05；非MPP组与对照组比较bP＜0.05；MPP组与非MPP组比较cP＜0.05

组别 例数 F V C F E V 1 F E V 1/F V C P E F对照组 4 2 8 2.0 4±1 7.7 5 8 0.6 7±1 5.7 2 9 2.2 4±1 5.4 1 8 2.1 7±1 5.5 4 M P P 组 7 0 7 2.8 0±9.0 8 a 6 2.8 7±1 2.9 7 a 8 6.3 6±1 3.0 1 a 6 8.4 7±1 4.1 6 a非 M P P 组 4 4 7 4.3 6±1 0.5 5 b 6 6.7 7±1 6.9 5 b 8 9.8 0±1 1.3 7 7 6.7 9±1 2.9 2 F 2.9 6 2 3.3 7 5 6.8 8 4 2.8 9 3 P 0.0 5 5 0.0 3 7 0.0 0 1 0.0 5 8 F E F 25 7 5.0 5±1 9.3 8 6 2.4 7±1 6.7 2 a 6 7.1 8±1 7.2 7 3.8 8 6 0.0 2 3 F E F 50 7 8.2 4±1 5.0 7 5 9.0 2±1 7.0 5 ac 6 6.9 3±1 4.2 7 b 7.1 8 7 0.0 0 1 F E F 75 7 0.1 7±1 7.2 8 6 0.2 0±1 8.3 5 ac 6 8.1 6±1 6.1 0 b 9.0 7 1 0.0 0 0 M M E F 7 7.3 3±2 2.0 7 6 3.6 4±1 7.9 9 ac 7 1.6 8±1 7.5 9 5.8 0 1 0.0 0 4

2.3 MPP组急性期与恢复期肺功能比较FVC、FEV1、FEV1/FVC指标间差异有统计学意义（P＜0.05），而 FEF50、FEF75、MMEF 间差异无统计学意义（P＞0.05）。非MPP组急性期与恢复期肺功能比较FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEF50、FEF75、MMEF 指标间差异均统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患儿急性期和恢复期肺功能比较（±s，%）

表3 两组患儿急性期和恢复期肺功能比较（±s，%）

MPP组急性期与恢复期比较aP＜0.05；非MPP组急性期与恢复期比较bP＜0.05

组别 例数 F V C F E V 1 F E V 1/F V C M P P组 急性期 7 0 7 2.8 0±9.0 8 6 2.8 7±1 2.9 7 8 6.3 6±1 3.0 1恢复期 4 3 7 8.9 0±1 4.1 0 a 7 6.2 1±1 3.6 6 a 9 2.7 0±1 5.6 6 a非M P P组 急性期 4 4 7 4.3 6±1 0.5 5 6 6.7 7±1 6.9 5 8 9.8 0±1 1.3 7恢复期 2 0 8 0.3 0±1 3.4 6 b 8 0.8 0±1 3.7 4 b 9 5.9 0±1 3.1 4 b P E F 6 8.4 7±1 4.1 6 7 4.8 6±1 9.0 8 7 6.7 9±1 2.9 2 7 8.3 5±2 3.0 4 F E F 25 6 2.4 7±1 6.7 2 6 9.1 4±1 8.0 1 6 7.1 8±1 7.2 7 8 2.7 5±1 7.9 5 F E F 50 5 9.0 2±1 7.0 6 1.5 3±2 0.6 7 6 6.9 3±1 4.2 7 7 9.0 5±1 7.3 6 b F E F 75 6 0.2 0±1 8.3 5 6 1.0 2±2 0.1 2 6 8.1 6±1 6.1 0 7 6.8 6±1 5.3 4 b M M E F 6 3.6 4±1 7.9 9 6 5.3 0±1 6.6 8 7 1.6 8±1 7.5 9 7 7.0 0±1 5.9 6 b

3 讨论

儿童CAP是儿童期常见的感染性疾病，是儿童住院的常见原因，MP是儿童CAP重要病原之一，尤其学龄期更为常见。MP感染的致病机制复杂，目前认为MP可通过黏附及细胞毒效应对呼吸道上皮造成直接损伤，也可通过免疫机制引起肺炎及其他系统损害[4]。一般认为MP黏附于宿主细胞后会释放过氧化氢、超氧离子等，引起气道上皮细胞的氧化应激反应，并分泌社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征（CARDS）毒素[5]，该毒素可引起气道上皮细胞产生细胞线粒体肿胀，发生空泡变性，宿主细胞的触酶失去活力、纤毛运动减弱停止乃至纤毛脱落消失、RNA及蛋白合成减少且功能受损，最终致宿主细胞溶解死亡。同时MP感染能刺激肥大细胞、嗜酸性粒细胞等细胞释放大量的组胺、5-羟色胺等炎性介质，诱发支气管平滑肌痉挛、气道高反应性，从而引起喘息、呼吸困难等表现，因此MP感染可能导致大小气道阻塞性疾病[6]。

目前越来越多研究者关注MP感染后肺功能受损状况。肺功能检查无创、操作简单、费用低，能及时评价呼吸功能，评估病情与治疗反应及判断预后，临床应用广泛。肺功能中FVC、FEV1、PEF指标代表大气道通气功能，FEF25、FEF50、FEF75、MMEF 代表小气道通气功能。本研究发现，CAP患儿急性期肺功能大小气道均有不同程度受损，MPP患儿较非MPP 小气道 FEF50、FEF75、MMEF 下降更为明显，恢复期非MPP患儿肺功能各指标恢复正常，而MPP患儿肺功能 FVC、FEV1、FEV1/FVC明显改善，而FEF50、FEF75、MMEF改善不明显（均低于65%预计值），提示MP感染后小气道受损更为严重，且不易恢复。该结果与国内饶小春[7]等报道结果一致，考虑可能与MP感染后毛细支气管壁因充血、水肿而增厚，管腔变窄甚至堵塞，肺泡透明膜形成和肺泡壁炎症细胞浸润及水肿致肺泡膜增厚等有关。

有报道提出对MPP患儿进行远期随访发现其肺功能仍存在损害[8]，国内也有报道[9]重症MPP患儿出院1年后FEF75、MMEF两项指标仍显著低于预测值（P＜0.05）,提示小气道损伤持续存在，与气道炎症反应相关，导致气道高反应性，表现为反复咳嗽、喘息，甚至哮喘的发生。近年来，MP感染与儿童哮喘的关系日益受到关注，部分学者提出MP感染介导的免疫反应会引发喘息，对哮喘的产生、加重、慢性化均有十分重要的作用[10]。国内也有报道[11]MP感染后易导致喘息、呼吸困难，发生哮喘，甚至进展为闭塞性细支气管炎，考虑MP感染引起气道平滑肌收缩增强，腺体分泌增加，导致气道高反应性，诱发哮喘发作，同时可引起细支气管炎症、周围纤维化、粘膜下瘢痕等病理改变，致细支气管腔阻塞狭窄，进展为闭塞性细支气管炎[12-13]。目前国内有专家[14-15]提出MPP儿童需吸入糖皮质激素或口服孟鲁司特钠1～3个月以改善小气道功能，减少哮喘、闭塞性细支气管炎等疾病发生。

综上所述，儿童MPP急性期大小气道均有损伤，恢复期大气道恢复正常，部分小气道损伤持续存在，出现慢性咳嗽、喘息、哮喘等症状，影响正常生活。因此应加强定期随访，动态评估肺功能，部分重症儿童可吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂预防远期并发症。本研究不足之处为随访时间短，对于MPP远期肺功能评估需要做长期随访，获取更严谨的结论。

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