胃癌根治术出院后30 d内非计划再入院的原因及危险因素分析

郑凯源，王 吉，付蔚华

（天津医科大学总医院普通外科，天津300052）

非计划再入院是指患者出院后因手术并发症、治疗不彻底等非计划性原因再次入院，不仅增加了患者的经济负担，还通常意味着较高的远期并发症发生率及死亡率[1]。因此，通过分析其相关危险因素，从而采取有效的预防措施，能够显著改善患者的预后。近年来关于患者胃癌根治术术后非计划再入院所做的相关研究例数较少，且结果尚存争议[2]，有研究报道称高达30%的胃癌根治术后患者再入院发生在出院后30 d之内[3]。因此，本文通过回顾性收集胃癌根治术出院后30 d内非计划再入院患者的临床资料，探讨其原因及相关危险因素，对于改善胃癌患者的预后、提高生存率具有重要意义[4]。

1 资料和方法

1.1 研究对象 回顾性收集2014年9月-2017年8月天津医科大学总医院普通外科497例行胃癌根治术患者的相关资料，根据患者是否出院后30 d内非计划再入院分为再入院组（61例）和非再入院组（436例）。分别收集两组患者的术前及术中资料，包括年龄、性别、BMI、合并症、手术方式、病理分期等。术后因化疗、放疗等计划性原因入院患者及治疗期间或出院后30 d内死亡的患者未纳入。

1.2 观察指标 收集患者的年龄、性别、BMI、肿瘤大小、手术时间、肿瘤部位、TNM分期等相关指标。合并症是指患者入院前已患有的非本次住院为治疗目的的疾病，且需要药物等干预性治疗，包括心血管系统疾病如高血压、冠心病、心衰、心肌炎等，呼吸系统疾病如慢性支气管炎、哮喘、间质性肺炎等，内分泌疾病如糖尿病、甲亢、甲减等，消化系统如慢性肝炎、胃溃疡、溃疡性结肠炎等，泌尿系统疾病如慢性肾炎、肾衰竭等。TNM分期是根据国际抗癌联盟最新发布的第八版肿瘤分期（胃癌），根据肿瘤大小、是否远处转移及淋巴结浸润情况分为Ⅰ至Ⅳ期。用ASA分级来判定患者术前的身体状况，ASA是指美国麻醉医师协会于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，共将病人分为6级。术后并发症是根据Clavien-Dindo评分系统按照并发症严重程度分为Ⅰ到Ⅴ级[5]。淋巴结清扫范围采用 D0、D1、D2、D3、D4 来表示，其中 D0 代表第Ⅰ站淋巴结未完全清扫，D2代表第Ⅰ至Ⅱ站淋巴结完全清除，D3代表第Ⅰ至Ⅲ站淋巴结完全清除，D4代表第Ⅰ至Ⅳ站淋巴结完全清除。

1.3 统计学方法 采用SPSS 14.0软件进行数据分析。计量资料以±s来表示，采用t检验，计数资料用百分率表示，采用χ2检验，当计数资料不满足χ2检验条件时（对于两个变量样本含量小于40或理论频数小于1，多个变量1/5以上的格子的理论频数小于5或有一个理论频数小于1），改用Fisher确切概率法。采用多变量Logistic回归分析对再入院组患者的相关危险因素进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前及一般临床资料比较 再入院组和非再入院组的平均年龄、性别、BMI、肿瘤位置及大小、分化程度、TNM分期比较差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者在切除范围、是否伴随合并症比较结果差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者术中资料比较 30 d内非计划再入院患者的平均住院时间（16.1±5.2）d，非再入院患者为(18.5±4.3)d，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在术后并发症发生情况方面差异具有统计学意义（P＜0.05），其中再入院患者组有1例因术后突发肝衰竭进入ICU进行抢救，生命体征逐渐好转。非再入院患者组有4例患者因术后消化道出血行消化道内镜检查。其余结果差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表1 两组患者一般临床资料Tab 1 Basic clinical characteristics in two groups

表2 两组患者术中资料Tab 2 Surgical data in two groups

2.3 30 d再入院患者原因分析 61例再入院患者，再入院率12.2%。再入院原因有胃延迟排空（31例）、切口感染（19例）、腹腔脓肿（2例）、吻合口瘘（2例）、肠梗阻（3例）、切口疝（1例）、反流性胃炎（3例），给予营养支持、胃肠减压、穿刺引流等保守治疗后，结局均好转。

2.4 30 d再入院患者相关危险因素多变量Logistic回归分析 对30 d再入院患者的临床及术中资料进行多变量Logistic回归分析，其中患者合并症、切除范围、术后并发症的OR值分别为2.56、1.78、3.24，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 再入院患者危险因素多变量Logistic回归分析Tab 3 Logistic regression analysis of factors associated with readmission within 30 days after discharge

3 讨论

胃癌是全球第四大常见肿瘤及第二大肿瘤致死性疾病，据统计平均每年约有100万新发胃癌病例，其中发病率最高的区域集中在东亚、东欧和南美[6]。胃癌根治术作为最常见、最有效的治疗措施之一，却常伴随着较高的术后并发症发生率和死亡率。而术后并发症与出院后再入院有着密切的关系，甚至可以作为患者预后的重要指标之一[7]。

Ahmad等[8]曾报道胃癌根治术患者出院后30 d内非计划再入院率为14.6%，其中手术方式、术前合并心血管疾病及术后并发症是影响出院后再入院的主要危险因素，与本研究的结果相比较接近。另一项来自韩国的研究Kim等[9]曾报道早期胃癌患者行根治性胃大部切除术出院后30 d内非计划再入院率为7.5%，其中术后较长的住院天数是其唯一影响因素。由于此项研究仅仅纳入了早期胃癌病例，因此其结论尚未能推及全体尤其是进展期胃癌患者。本研究中对两组患者的临床和手术资料进行对比表明除术前合并症、切除范围、术后并发症及平均住院时间外其余均无统计学差异，通过多因素Logistic回归分析发现术前合并症、切除范围及术后并发症是患者出院后30 d内非计划再入院的危险因素，差异具有统计学意义。其中关于平均住院时间与非计划再入院的关系存在着争议，有研究表明结肠癌术后的患者平均住院时间与30 d内非计划再入院有密切关系，即较长的平均住院时间增加了患者非计划再入院率，因为较长的平均住院时间通常伴随术后并发症的发生[3]。然而有项关于食管癌术后患者的非计划再入院危险因素研究则显示较短的平均住院时间会导致患者出院后30 d内非计划再入院率升高，原因是术后住院时间短会影响患者身体状况的恢复[10]。本研究通过比较两组患者的平均住院时间发现其具有统计学差异，然而多因素Logistic回归分析表明差异没有统计学意义，因此尚不能认为平均住院时间与30 d内非计划再入院率之间有关联，需要开展进一步的多中心、大规模病例对照研究。出院后早期入院（30 d内）与术后并发症关系密切。有研究发现，结肠癌根治术后合并切口感染、肠蠕动紊乱、吻合口瘘等并发症患者出院后非计划再入院率通常较高。同样，胰腺癌根治术后合并感染、腹腔脓肿、胰瘘等并发症的患者具有较高的再入院率[3，11]。Kassin等[12]报道腹部手术后合并并发症的患者其再入院率相对于不伴有并发症的患者要高出 4 倍（OR=4.26）。Schneider等[3]报道结肠癌根治术后伴有并发症的患者出院后非计划再入院率相比要高出20%左右。由于胃癌患者常伴有营养不良，因此胃癌根治术后并发症发生的概率也通常较高[13]。本研究结果显示两组的术后并发症发生情况有显著差异，且多因素Logistic回归分析结果具有统计学意义。Ahmad等[8]通过多中心大规模的回顾性研究发现胃全切除是术后30 d内再入院患者的危险因素，因其具有更大的解剖变异及生理功能的改变。本研究结果显示胃全切除的患者也具有较高的再入院风险，与其结果一致。Kariv等[14]报道合并有高血压、心衰等心血管疾病的胃肠道手术后患者其非计划30 d内再入院率明显增高。Sachdev等[15]研究表明术前合并心肺疾病等合并症患者其出院后短期（30 d内）再入院率几乎是无合并症患者的两倍，其原因可能与术前合并症会导致术后并发症发生率增高有关。有文献报道[16]糖尿病、吸烟、免疫力下降等术前合并症与术后伤口感染、脓肿形成等并发症关系密切，这间接导致了出院后非计划再入院率的增高。本研究通过两组患者的基本资料比较和多变量Logistic回归分析结果表明术前合并症是30 d内非计划再入院的危险因素之一，差异均具有统计学意义。

有研究报道[17]患者早期非计划再入院的常见原因包括手术所导致的感染、脓肿或瘘道形成、吻合口瘘、出血、消化道动力障碍等。其中消化道动力障碍是腹部手术术后最常见的并发症之一，包括胃排空延迟、肠道蠕动缓慢等，其中胃排空延迟主要见于胃癌根治术后Billroth I式吻合[18]，其次是切口感染。有研究报道胰腺切除术后发生胃排空延迟的概率为10%～20%[19]。本研究纳入的61例再入院患者临床资料表明，胃排空延迟、切口感染是我院患者出院后短期内非计划再入院的最常见原因，分别有31例和19例，这与文献报道的结果一致。

本研究的主要目的是通过回顾性分析胃癌根治术患者的临床资料从而确定影响其出院后30 d内非计划再入院的危险因素及常见原因，研究结果表明胃排空延迟、切口感染等是胃癌根治术患者最常见的短期非计划再入院原因，术前合并症、手术方式、术后并发症是出院后30 d内再入院的危险因素，具有独立预测价值。因此我们通过对具有高危险因素的患者进行重点观察、防治，有利于提高患者的生存质量及改善预后。

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