氢吗啡酮在房颤心脏射频消融术中的应用

丁 宁，谷晓珂，张 伟，韩雪萍

郑州大学第一附属医院麻醉科 郑州 450052

心房颤动是临床上最为常见的心律失常之一，具有较高的发病率及病死率，严重影响患者的生存[1]。大量研究[2-3]表明经导管射频消融术能有效预防房颤的复发，射频消融对于控制窦性心律比抗心律失常药物更有效。2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南[4]提出，对药物治疗后仍有房颤发作的有症状的阵发性房颤，建议射频消融。在射频消融术中，对心肌的烧灼会给患者带来不同程度的胸痛。强效阿片类药物芬太尼是此类手术中常用的镇痛药物，可有效缓解疼痛，但容易引起呼吸抑制等不良反应。氢吗啡酮是吗啡的衍生物，为半合成的强效阿片类药物，镇痛作用是吗啡的8～10倍[5]，具有起效快、镇痛作用强、不良反应少等特点[6-7]。本研究探讨了氢吗啡酮在房颤患者心脏射频消融术中应用的效果及安全性。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2017年1月至6月在郑州大学第一附属医院择期行心脏射频消融术的房颤患者60例，ASAⅠ～Ⅲ级，根据术中应用镇痛药物的不同，分为2组。芬太尼组30例，其中男14例，女16例，年龄(65.30±6.70)岁，体重(66.50±9.01) kg。氢吗啡酮组30例，其中男12例，女18例，年龄 (65.43±6.58)岁，体重 (69.70±6.15) kg。所有患者均未合并有精神系统、内分泌系统和脑肺重要脏器疾病，未服用抗抑郁、催眠、镇痛类药物，既往无心血管手术史。本研究获该院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2麻醉方法所有患者术前禁食8 h，禁饮2 h。入室后建立静脉通路，连接心电监护，面罩给氧，氧流量5 L/min。监测血压、心率、血氧饱和度(SpO2)、ECG和呼吸频率。手术开始前均给予患者氟哌利多1.25 mg静脉注射，以预防恶心、呕吐的发生[8]。房间隔穿刺成功后，芬太尼组给予芬太尼1 μg/kg静脉注射，随后以1 μg/(kg·h)持续泵注维持，术中患者主诉疼痛或出现明显肢体活动时予以芬太尼0.5 μg/kg静脉注射。氢吗啡酮组给予氢吗啡酮1 mg静脉注射，术中患者主诉疼痛或出现明显肢体活动时予以氢吗啡酮0.2 mg静脉注射。术中发生呼吸抑制(SpO2<90%或呼吸暂停>15 s)时，予以托下颌处理，若不缓解可面罩加压辅助通气，必要时置入喉罩或气管插管进行机械通气。术中若收缩压较基础值降低20%或<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，静脉注射麻黄碱3～6 mg；若心率<50 min-1，静脉注射阿托品0.2～0.3 mg。手术结束后，待患者呼吸循环功能平稳，送回病房。

1.3观察指标记录入手术室(T0)、手术开始(T1)、射频消融(T2)、手术结束(T3)时的平均动脉压(MAP)、SpO2。记录术中呼吸抑制以及恶心、呕吐、头晕、便秘等麻醉相关不良反应发生情况，手术时间及补救药物使用情况。记录消融时VAS评分和Ramsay评分。术后调查患者对麻醉的满意率。

1.4统计学处理采用SPSS 21.0进行统计学分析。两组间性别构成、麻醉相关不良反应发生情况的比较采用χ2检验，年龄、体重、手术时间的比较采用两独立样本t检验；两组MAP、SpO2的比较采用重复测量数据的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1一般情况见表1。两组患者性别构成、年龄、体重、手术时间等一般资料差异无统计学意义。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2两组患者MAP及SpO2的比较见表2。两组患者T1、T2、T3时MAP均较T0时升高，T2时SpO2降低；氢吗啡酮组MAP低于芬太尼组。

表2 两组患者MAP及SpO2的比较

2.3两组患者术中疼痛情况及满意率的比较见表3。与芬太尼组比较，氢吗啡酮组消融时VAS评分降低，Ramsay评分较高，补救药物使用率较低，麻醉满意率较高(P<0.05)。

表3 两组患者术中疼痛情况及满意率的比较

*：校正χ2

2.4两组患者麻醉相关不良反应发生情况的比较

见表4。两组患者呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕、口干、便秘的发生率差异均无统计学意义。

表4 两组患者麻醉相关不良反应发生情况的比较 例(%)

3 讨论

近年房颤的射频消融治疗发展迅速，已经成为治疗房颤的主要方法[9]。由于左房后壁菲薄，紧邻食管气管，左房迷走神经分布不均匀，肺静脉口部及左房后壁迷走神经密度增加，消融时患者疼痛明显，手术时间较长，患者长时间保持同一体位，导致患者不能很好配合。该手术一般采用局麻下辅助应用芬太尼、丙泊酚、咪达唑仑等镇痛、镇静药物的麻醉方式。房颤射频消融术常采用局部麻醉，在房间隔穿刺成功后静脉给予基础剂量的芬太尼，然后持续泵注芬太尼维持镇痛。芬太尼的镇痛效力为吗啡的50～100倍，作用迅速，维持时间短；但其脂溶性强，易透过血脑屏障，也易从脑组织重新分布到体内其他组织，容易引起呼吸抑制，其用量很难掌握。为避免患者术中出现呼吸抑制，芬太尼的用量往往不足以缓解手术的疼痛，而加大用量又会增加呼吸抑制等不良反应发生的风险。因此，寻求一种更加安全有效的镇痛药物，在满足射频消融手术镇痛需求的同时又不增加患者呼吸抑制发生的风险，意义重大。

盐酸氢吗啡酮是吗啡的衍生物，为半合成的强效阿片类镇痛药物，是一种纯μ阿片类受体激动剂，主要作用于中枢神经系统阿片类受体。其脂溶性是吗啡的10倍，可更快地穿透血脑屏障作用于中枢神经系统，生物利用度高，在血脑屏障中的消除半衰期只有28 min，所以对呼吸的抑制作用较小[10]。氢吗啡酮静脉注射后10～15 min起效，15～30 min达到峰值，维持2～3 h，其代谢产物无毒，既可单次推注亦可持续输注[11]。氢吗啡酮可以减轻围术期的应激反应和炎症反应，适用于缓解各种原因引起的中强度疼痛，具有良好的镇痛效果[12]。综合考虑氢吗啡酮药理学特性及手术需求，本研究中氢吗啡酮组患者均单次静脉给予1 mg氢吗啡酮，术中仅1例发生轻度呼吸抑制。与芬太尼组比较，氢吗啡酮组患者消融时VAS评分降低和Rnmsay评分升高，MAP也较低，术中补救药物使用率较低，而麻醉满意率较高；两组麻醉相关不良反应发生率差异无统计学意义。研究结果说明氢吗啡酮可以取得较芬太尼更加良好的镇痛及镇静效果，同时不会增加麻醉相关不良反应的发生率，可以推荐用于接受心脏射频消融术的房颤患者。

有研究[10,13]报道，氢吗啡酮较少引发恶心、呕吐和瘙痒症状，但是这些都与给药剂量密切相关。本研究中，在预防性应用止吐药物后，氢吗啡酮组患者恶心、呕吐发生率与芬太尼组无差异，因此，可以在本研究基础上调整给药剂量和给药方式。

综上所述，氢吗啡酮用于房颤患者的心脏射频消融术具有良好的镇痛效果，且安全性好。由于本研究为单中心研究，且样本量较小，因此具有一定的局限性，适用于房颤患者心脏射频消融术的最佳氢吗啡酮剂量仍需加大样本量做进一步的探讨。

[1] 张麒,姚星星,刘鸿昊,等.射频消融术后晚期心房颤动复发危险因素的研究进展[J].中国胸心血管外科临床杂志,2017(8):649

[2] JANUARY CT,WANN LS,ALPERT JS,et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the heart rhythm society[J].Circulation,2014,64(21):e1

[3] SHI LZ,HENG R,LIU SM,et al.Effect of catheter ablation versus antiarrhythmic drugs on atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Exp Ther Med,2015,10(2):816

[4] KIRCHHOF P,BENUSSI S,KOTECHA D,et al.2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS[J].Eur Heart J,2016,37(38):2893

[5] KUMAR P,SUNKARANENI S,SIROHI S,et al.Hydromorphone efficacy and treatment protocol impact on tolerance and mu-opioid receptor regulation[J].Eur J Pharmacol,2008,597(1/3):39

[6] GEORGES P,LAVAND'HOMME P.Intrathecal hydromorphone instead of the old intrathecal morphine:the best is the enemy of the good?[J].Eur J Anaesthesiol, 2012,29(1):3

[7] FELDEN L,WALTER C,HARDER S,et al.Comparative clinical effects of hydromorphone and morphine: a meta-analysis[J].Br J Anaesth,2011,107(3):319

[8] 吴新民,罗爱伦,田玉科,等.术后恶心呕吐防治专家意见(2012)[J].临床麻醉学杂志,2012,28(4):413

[9] 艾克拜尔·安尼瓦尔,李俊红,木拉提·阿不都热合曼.心房颤动治疗的研究新进展[J].中国循环杂志,2014(11):955

[10]OOSTEN AW,OLDENMENGER WH,MATHIJSSEN RH,et al.A systematic review of prospective studies reporting adverse events of commonly used opioids for cancer-related pain: a call for the use of standardized outcome measures[J]. J Pain,2015,16(10):935

[11]刘汝,胡啸玲,易汉,等.盐酸氢吗啡酮的临床研究进展[J].中国处方药,2014(3):119

[12]欧阳映晖.术前应用盐酸氢吗啡酮防止腹腔镜胆囊切除术苏醒期躁动的效果[J].中华临床医师杂志：电子版,2015,9(1):72

[13]Shin SH,Lee HS,KIM SK,et al.Clinical usefulness of hydromorphone-OROS in improving sleep disturbances in Korean cancer patients: a multicenter, prospective, open-label study[J].Cancer Res Treat,2014,46(4):331