改良Altemeier手术联合括约肌成形术治疗重度直肠脱垂的临床效果

王大路，任笑云，孟琦，殷红专，苏琪

（中国医科大学附属盛京医院普外科，沈阳 110004）

直肠脱垂 （rectal prolapse，RP） 是直肠黏膜、直肠全层、肛管和乙状结肠下段向下移位而脱出肛门外的一种疾病，常伴有盆底功能障碍［1］，多见于儿童、经产妇和老年体弱患者。RP属良性疾病，发病率仅占肛肠疾病0.4%～2.1%［2］，但是脱垂导致了排便失禁、出血、溃烂、黏膜坏死、感染等一系列症状，从而严重降低了患者的生活质量［3］。目前多数学者［4-5］认为引起RP的机制为“滑动疝”，乙状结肠冗长、盆底下降、腹膜反折过深、肛门括约肌功能下降等一系列解剖因素导致，并非是由于直肠或者肛门某个单独的原因。根据脱垂程度不同分为：Ⅰ度 （轻度） ，排便或当腹压增加时，直肠黏膜出现下移并脱出肛门外3 cm以内，且在患者排便后脱垂黏膜能够自行环纳复位，患者一般无不适症状；Ⅱ度 （中度） ，排便时直肠全层脱出肛门外，长度4～8 cm，需用手将其环纳复位，但并不伴有肛门失禁；Ⅲ度 （重度） ，排便时肛管、直肠和伴部分乙状结肠外翻脱出，长达8 cm以上，用手难以环纳或复位后咳嗽可再次脱出，伴脱出黏膜糜烂、出血，括约肌松弛，肛门失禁［6］。

目前，RP治疗仍以外科手术为主，RP手术方式分为经腹和经会阴2种类型。经会阴手术方式主要有经会阴直肠黏膜切除及肠壁肌层折叠缝合术（Delorme术） 、经会阴直肠乙状结肠部分切除术 （Altemeier术） 、肛管环缩术 （Thiersch术） 、经肛门吻合器直肠部分切除吻合术 （STAPRE术） 、痔上黏膜环切术 （PPH术） 等［7］。我国主要以肛门周围注射疗法治疗RP，但治疗效果差，复发率高。Altemeier术是1889年由北美MIKULICZ提出，1971年ALTEMEIER等［8］对该术式进行改良，之后国内学者［9-11］对此术式术中注意事项及术后并发症预防进行了报道。该术式在我国应用尚未普及，本研究对18例重度RP患者实施改良Altemeier手术联合括约肌成形术，并对其临床疗效进行分析。

1 材料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性分析，选取2014年10月至2016年1月本科室收治的18例重度RP患者，患者均主诉“排便或咳嗽、负重等腹压增大时出现肛门部脱出肿物数年”，查体后以“重度RP”为诊断收入院。其中男8例，女10例；年龄18～71岁，平均 （54.1±14.0） 岁；病程5～20年，平均 （11.7±5.6） 年；脱出长度10～17 cm，平均 （13.2±2.1） cm。18例患者中，有6例患者合并便秘，符合罗马Ⅲ诊断标准［12］，采用便秘Wexner评分［13］（总分26分），患者8～20分，平均 （15.3±4.8） 分，12例患者合并肛门失禁，采用肛门失禁Wexner评分（总分20分），患者4～19分，平均 （13.4±5.5） 分。纳入标准： （1） 参照1975年全国肛肠会议RPⅢ度 （排便时肛管、直肠和伴部分乙状结肠外翻脱出，可长达8 cm以上，用手难以环纳，或复位后咳嗽可再次脱出，伴脱出黏膜糜烂、出血，括约肌松弛，肛门失禁） 的诊断标准，直肠或部分乙状结肠脱出肛门外，长度超过10 cm及以上，肛管呈桶状外观且手法复位困难［14］；（2） 患者年龄≥18岁；（3） 初次手术治疗；（4）患者及家属对研究内容知情且同意，并自行签署或由家属代替签署知情同意书；（5） 患者及家属配合随访；（6） 获得我院医学伦理会批准。排除标准： （1） 伴有结直肠肿瘤；（2） 合并有溃疡性结肠炎或直肠炎；（3） 合并器质性便秘或结肠慢传输性便秘；（4） 有心、脑、肾等慢性器官功能性病变史；（5） 曾行肛周手术；（6） 妊娠、哺乳期；（7） 病史资料记录或填写不完整；（8） 不能理解或不能完全配合问卷；（9） 精神异常或伴有精神病。

1.2 主要仪器

使用美国Sierra Scientific Instruments 公司生产的全功能三维 （12通道-144点） 肛门直肠功能检测工作站 （ManoScan AR） 、压力测定探头和套膜以及与ManoScan AR 配套的测压分析软件系统，对患者的肛门直肠压力进行测定。

1.3 手术

1.3.1 术前准备：完善心电图、血常规、生化、凝血、免疫等常规术前检查，完善肠镜及结肠传输试验，排除恶性肿瘤及慢传输性便秘患者。对18例患者进行肛门直肠压力测定，仪器选择低顺应性灌注测压系统，设置灌注水流速为0.5 mL/min，以肛管静息压（anal resting pressure，ARP） 和肛管最大收缩压 （anal maximal contraction pressure，AMCP） 作为肛门括约肌功能监测指标。手术前3 d进行肠道准备，患者口服甲硝唑及庆大霉素，并且流质饮食；手术前1 d晚上口服泻药 （磷酸钠盐口服溶液，90 mL/瓶） ，并且在手术当天晨起使用肥皂水清洁灌肠；给予患者补充液体，避免因腹泻及灌肠造成液体量不足脱水；留置导尿管；术前向患者及家属交代手术风险，签署手术知情同意书。安抚患者焦虑及紧张情绪。

1.3.2 手术：（1） 麻醉方式，采用气管插管进行全身麻醉，体位选择截石位。 （2） 手术过程，麻醉成功后，分别于肛周12点、2点、4点、8点、10点缝合5针牵引线牵开肛门，充分显露齿状线，使用无损伤卵圆钳将脱垂的肠管脱出肛门外 （图1A、1B）；在齿状线近端1～3 cm范围内，使用电刀标记预切除线，之后在此平面使用超声刀呈环形切开外层直肠至肌层。由于直肠肠壁外层较厚，内层反而较薄，因此在切开过程中需用左手伸进直肠内感知、指引，避免损伤内层肠管 （图1C）；由于盆底腹膜下降，直肠膀胱陷凹或Douglas腔加深，因此在前方打开下降的盆底腹膜进入盆腔，继续游离直肠周围系膜 （图1D） ；向两侧及后方环形切开外层肠管，并将其翻转、复位，充分暴露脱垂的内层肠管和系膜 （图1E）；轻轻牵拉脱出肛门外的直肠及乙状结肠，无张力状态下，一般选择肛门外3 cm左右为肠管上切缘，在肛门外充分展开肠系膜，注意在尽量靠近乙状结肠结扎系膜血管（离断血管位置不宜过高，应在预定上切缘的水平下方及时终止） ，注意在操作过程中仔细缝扎止血，避免系膜回缩至盆腔后发生出血。进入直肠括约肌裂孔，自上而下缝合2～3针两侧括约肌，起到直肠周围括约肌还缩的目的 （图1F）；切除多余盆底腹膜，将上方盆底腹膜与直肠或乙状结肠前壁缝合，抬高重建盆底；再次确认肠管近端预切除线后离断近端肠管，两肠管断端双层吻合，具体操作如下：距预切除线近端0.5 cm处近端肠管浆肌层与直肠残端的内括约肌间断缝合，沿预切除线离断近端肠管，再使用3-0可吸收缝线行断端肠管全层端端吻合。吻合完毕后，检查有无活动性出血，仔细止血。术后肛门外观见图1G、1H。 （3） 术中注意事项，包括无菌操作，避免术后感染；术中及术毕严密止血，必要时进行缝扎；在肛提肌成形时，女性患者建议在直肠后方进行成形修复（根据以往经验发现，女性患者如果行前方肛提肌成形，若太紧则会造成术后性交不适）。

图1 改良Altemeier手术联合括约肌成形术手术过程Fig.1 The procedure of improved Altemeier surgery combined with sphincteroplast

1.3.3 术后处理：术后禁食水、补液对症治疗，术后5 d内尽量平卧，避免用力下蹲及增加腹压的行为，给予足量肠外营养支持，并适当预防性应用抗生素（连续使用5 d） 。尿管一般在术后24 h内拔除，一般禁食5～7 d，解除禁食后，患者适当进流食，并逐步过渡为半流食，如患者出现排便困难，一般使用乳果糖或福松等粪便缓泻剂辅助排便，保证大便通畅，避免造成直肠肛管压力过大。同时向患者及家属交代术后肛门坠胀不适为正常现象，通过功能锻炼能够逐渐恢复。如患者出现腹泻应及时处理。一般患者手术1周后病情平稳，无吻合口漏及吻合口出血情况可开始进行提肛运动，即在吸气时收缩肛门，之后屏住呼吸2～3 s再呼气并放松肛门，每组10次，每天练习5组，并逐渐增加运动量。此外，向患者及家属说明在术后3个月内应避免剧烈活动，并保证大便通畅，避免便秘、粪便干结。

1.4 评价指标

（1） 功能性指标：测定术后肛门直肠压力有无改善，便秘、肛门失禁症状有无改善。便秘评价使用Wexner便秘评分系统，肛门失禁评价采用Wexner肛门失禁评分系统。肛门直肠压力测定于术前及术后6个月进行。 （2） 手术指标：包括手术时间、术中出血量、并发症发生、住院时间以及术后复发时间和严重程度。在患者术后出院时建立随访记录，在术后1、3、6、12个月通过电话、门诊复查等方式对患者随访，观察便秘、肛门失禁症状缓解情况以及有无脱垂复发表现。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件进行统计分析，计量资料以±s表示，比较采用独立样本t检验；所有检验均为双侧，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示，患者术后ARP和AMCP均高于术前（P ＜ 0.01）；术后便秘和肛门失禁评分均较术前改善（P ＜ 0.01） ，说明该手术能够明显改善患者肛门直肠压力和排便情况，见表1。

18例患者均顺利完成手术，且围手术期未出现吻合口漏、死亡病例。手术时间为107～240 min，平均 （164.4±41.4） min；术中出血量为20～60 mL，平均 （36.7±12.8） mL；住院时间为10～20 d，平均（14.3±2.3） d。其中2例患者分别在术后第2天、第5天出现吻合口出血，1例经油纱压迫后止血，1例在局麻下经缝扎后止血，未出现其他并发症。电话及门诊复查随访，18例患者均完成12个月随访，患者无RP复发且对直肠肛门功能满意。

表1 患者手术前后功能性指标比较 （ x-±s）Fig.1 Comparation of functional index before and after operation （ x-±s）

3 讨论

RP病因复杂，目前临床医生广泛接受的是滑动疝、肠套叠学说，此外还有盆底组织和肛管功能异常学说等。目前，关于RP手术方式已超过200多种，但是仍没有一种令人满意的术式，这主要是由于RP发病率低，难以进行大样本前瞻性随机对照研究。2012年美国结直肠外科协会颁布的新的RP诊治指南指出，经腹悬吊术和Delorme术是目前经腹手术和经会阴手术中最常见的术式［15］。虽然这两种手术方式均能解决RP外观，但是由于长期RP造成的肛门括约肌慢性机械性牵拉损伤、阴部神经损伤，以及由于上诉原因导致的肛门外括约肌萎缩造成的肛门失禁，经腹手术并不能进行改善［15］。Delorme术通过术中对内括约肌进行折叠修补，从而能够改善排便失禁症状，但是指南也指出其术后复发率约为10%～15%，而且术后感染、尿潴留、出血等并发症的发生率约为4%～10%，另外，虽然术后肛管直肠压力测定结果有所改善，但容易出现排便急迫和肛门坠胀不适感。

RP手术主要目的是修复薄弱的直肠壁，纠正盆底组织薄弱区或者重建盆底，提高或者闭合膀胱直肠陷凹，处理冗长的乙状结肠及系膜，处理滑疝等，进而能够有效提高手术质量，减少术后复发率及术后并发症［16］。Altemeier术原则是切除冗长的乙状结肠、抬高重建下降的盆底腹膜和折叠修补肛提肌［17］，是1950年代开始积极推广的手术方式，疗效显著，欧美应用较为广泛。美国学者CIROCCO等［18］对103例RP患者实施Altemeier术，术后进行为期43个月的随访，发现便秘改善率为94%，肛门失禁改善率为85%，且103例患者均未复发。欧洲学者ALTOMARE等［19］对93例患者实施Altemeier术，围手术期8例 （8.6%） 患者出现严重并发症，之后进行为期41个月随访，发现17例 （18%） 患者复发。我国目前Altemeier术的应用并不普及，张正国等［20］对20例患者进行Altemeier术，均未出现术后并发症；对患者进行平均11.3个月的随访也未出现复发情况，其中5例患者便秘完全缓解，15例肛门失禁患者中8例由于病程长、盆底解剖问题等原因术后肛门失禁症状未明显缓解，其余7例症状明显改善。本研究中18例患者手术均顺利完成，其中2例出现吻合口出血；12个月随访中有1例患者在术后8个月出现脱垂复发。

目前Altemeier术的效果存在争议，研究［16］提出Altemeier术复发率高，手术风险小，仅适宜高龄及高危患者，而CIROCCO［18］却认为该术式安全，效果确切，适宜所有年龄段RP患者，尤其对于年轻患者而言，术中无需盆腔游离，因此避免了泌尿生殖神经损伤，本研究认为导致Altemeier术术后复发率高的原因并非术式本身，而是由于术者手术技术不成熟、术中操作不规范所致。为了有效降低术后并发症发生率和复发率，应当严格遵守Altemeier术的手术适应证以及术中操作规范。Altemeier术的手术适应证：（1） 直肠全层脱出肛门长度≥5 cm；（2） 老年患者、RP伴嵌顿者；（3） 伴有肛门失禁者。BOCCASANTA等［21］指出经腹手术对盆腔的游离和悬吊可能影响性功能，对部分青年男性患者建议采用Altemeier术。改良Altemeier术的临床操作要点：（1） 游离肠管时应紧贴肠壁对系膜进行分离，以保证断端肠管血运；（2） 根据肠管水肿、扩张及血运情况制定切除长度，保证吻合口无张力；（3） 对肛门松弛合并肛门失禁的女性患者，应该在后方行肛提肌成形术，避免术后性交痛；（4） 进入直肠括约肌裂孔，自上而下缝合2～3针两侧括约肌，起到直肠周围括约肌还缩目的；（5） 术后鼓励患者提肛及盆底训练。

综上所述，改良Altemeier术对于治疗重度RP患者安全有效，并能有效降低复发率。但由于本研究样本量有限，因此结论尚待进一步长期、多中心大样本临床研究进行验证。

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