复发性缺血性卒中与卒中后痴呆的相关研究

吴纪霞 庄 雷 刘洁一 张爱娣 王建伟 王兆平

(蚌埠市第一人民医院神经内科，安徽 蚌埠 233000)

缺血性卒中是认知损害和痴呆的一个危险因素，随着老龄社会的到来，脑血管病患病人数剧增，脑梗死约占脑血管病的75%，致残率高，极易复发，据报道，脑梗死后1～2年，复发率高达14%～17%[1]。Framingham[2]研究报道脑卒中复发率为42%，卒中患者发生痴呆的危险是未发生卒中的5.8倍[3]。卒中后痴呆发生率为26%(66/251)[4]，卒中后认知功能损害发生率为37.1%[5]。卒中后痴呆给家庭和社会带来沉重的负担，没有达到痴呆的血管认知障碍(vascular cognitive impairment no dementia, VCIND)阶段，患者的认知功能经过干预治疗可以得到改善。随着中风幸存者增多，血管认知障碍的患者也越来越多，因此，对这些患者早诊断、早预防、早治疗有可能减缓甚至阻止痴呆的发生。本研究旨在探讨复发性脑梗死及卒中后痴呆的危险因素，为卒中后痴呆的预防及治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择我院2013年12月至2016年12月收治的490例急性缺血性脑梗死病人，3个月未死亡，并随访3年，其中复发性脑梗死172例，卒中后痴呆(poststroke dementia,PSD)132例。490例患者中男248例，女242例，平均年龄(71.51±10.15)岁。复发性脑梗死的定义为：①出现新的神经功能缺损症状；②初发症状体征加重，且排除进展性卒中；③上述情况均经头颅CT或MRI证实有新的缺血病灶。3年内复发的脑梗死病人作为复发组，痴呆诊断符合血管性痴呆的诊断标准：①符合美国《精神障碍与统计手册IV》DSM-Ⅳ痴呆诊断标准；②急性或亚急性发病的神经系统症状和体征；③既往有卒中发病史；④病程波动，呈阶梯性发展；⑤常合并有高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症；⑥Hachinski缺血量表记分i>7分；⑦CT及MRI证实脑内多发性皮质或皮质下缺血病变。研究对象的拒绝或排除标准：意识障碍；其它神经系统疾病所致的痴呆(如Alzheimer’s disease,AD)；全身性疾病引起的痴呆；精神疾病(抑郁症)住院期间。每位患者都接受统一培训的专业医生详细的病史采集，采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(nationgal institute of health stroke scale，NIHSS)对神经功能进行评估，简易精神状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)评估认知功能损害，日常生活活动能力量表(Bathel index)评估患者活动能力。研究对象学历：<5年的为低教育水平，≥5年的为高教育水平；吸烟分为两类，吸烟(以前吸和当前吸，≥10支/天，1年以上)和不吸烟；饮酒分为饮酒(现在饮和以前饮，≥2两/天，1年以上)和不饮酒；高血压定义为收缩压大于140 mmHg,舒张压>90 mmHg；颈动脉斑块分为无斑块和有斑块(两边都有和单边有)；糖尿病是指以前诊断为糖尿病，或血糖>200 mg/dl。

1.2 影像学和实验室方法

所有的病人在急性期都进行头颅CT扫描，复发入院的病人在复发入院时进行头颅MRI检查，所有的病人都进行实验室常规生化和出凝血时间、血常规检查，颈动脉及椎动脉彩超检查。复发时进行复查。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行数据分析，计量资料采用t检验比较不同组别间差别；计数资料组间比较采用χ2检验，有统计学意义的危险因素用二分类logistic回归分析法,采用逐步回归法分析相对危险性。

2 结 果

2.1 复发性缺血性卒中对PSD影响因素分析

490例患者中复发性脑梗死患者172例(35.1%)，3次以上入院患者64例(13.1%)，3年内死亡38例(7.5%)，PSD132例(26.9%)。132例PSD患者在3年中，除了初次入院外，又复发性脑梗死再次入院1次的100%，2次入院的96.1%，3次以上入院的91.8%。多发性脑梗死33.1%(162/490)，腔隙性梗死80.8%(396/490),双侧大脑梗死73.3%(359/490),皮层下梗死65.9%(323/490)。根据人口统计学变量、血管危险因素进行统计学分析，如表1，在缺血性卒中认知功能正常组和PSD组，我们未发现学历对PSD有影响；性别在两组间无统计学差别；年龄在≥60岁时无显著影响，在调整到70岁后年龄有显著影响，P=0.0001；吸烟和饮酒对PSD有显著影响，P=0.0001；在血管危险因素中，心房颤动、高血脂、高血糖未显示明显影响；当高血压在收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg时，未发现显著影响，但是当收缩压调整到≥160 mmHg，舒张压≥100 mmHg时，有显著影响，P=0.0001；中重度脑萎缩和脱髓鞘改变对PSD有明显影响，P=0.0001；颈动脉粥样斑块对PSD有显著影响。

2.2 复发性缺血性卒中与PSD危险性关系

有意义指标用二分类Logistic回归分析法分析相对危险性，发现饮酒OR 5.138，95%CI为1.218～25.436，说明饮酒患PSD风险是不饮酒的5倍以上，有高度相关性；中重度脑萎缩(OR=2.28,95%CI为1.27～3.779)、中重度脱髓鞘改变(OR=3.161,95%CI为1.91～5.23)、高血压(≥160 mmHg)(OR=12.171,95%CI为3.339～14.36)、颈动脉粥样斑块(OR=1.692,95%CI为0.891～2.45)也都高度相关，吸烟(OR=0.05,95%CI为0.14～0.289)、年龄(OR=0.466,95%CI为0.25～0.726)，OR<1，说明年龄越大、吸烟的人越容易患痴呆。

表1 卒中后痴呆的影响因素分析及复发比率

表2 卒中后痴呆影响因素的回归分析

该表的因变量是PSD，P<0.05。

3 讨 论

复发性缺血性卒中是目前最常见的脑血管病之一，其发病率约占脑梗死总数的14%～20%，与初发脑梗死相比其致残率更高、预后更差，后遗症更多，致血管痴呆的机率也更高。缺血性卒中是残疾的主要原因，研究干预措施既往多侧重于身体残疾，认知障碍常常被卒中幸存者及医务人员忽视。以前的研究更多的是研究初发性脑梗死与梗死后痴呆的相关因素以及主要集中研究卒中后痴呆是卒中复发的一个独立危险因素，虽然以前研究已探讨了中风相关认知功能损害和存活的效应，并且提出了认知缺陷的中风存活者的一些可怜预测结果，也有大量的文章研究复发性缺血性中风的相关危险因素，但是，复发的缺血性中风是卒中后痴呆的重要独立危险因素的研究很少。本实验研究复发性缺血性卒中是卒中后痴呆的重要的预测因素，缺血性卒中和卒中后痴呆之间存在双向联系，互为因果,这与Marileen LP等[6]研究相一致。首先，缺血性卒中本身增加了痴呆的危险性，反复复发的缺血性卒中增大了缺血缺氧的面积，皮层广泛受损，造成认知损害。Moroney JT研究报道，多发性腔隙性脑梗死是和卒中后痴呆相关联的。我们的研究发现在研究病例中多发性脑梗死占33.1%(162/490)，双侧大脑梗死占73.3%，腔隙性梗死80.8%，复发性脑梗死的患者172例(35.1%),可见多发性缺血性脑梗死及广泛皮层梗死对梗死后痴呆是有显著影响的，这与皮层广泛受损是异曲同工的机理。在PSD患者中3年内3次以上入院达到91.8%，可见复发性梗死是PSD的一个危险因素。

其次，我们发现复发性缺血性卒中与卒中后痴呆的的危险因素是一致的，在人口学研究中，我们未发现学历对卒中后痴呆有显著影响，虽然一些研究也提出了低学历和卒中后痴呆相联系，但是也有许多相反的结论，认为低学历和卒中后痴呆未有直接关系。我们研究发现性别与卒中后痴呆没有相关性，与有些文献报道有相关性不一致，这可能与每个研究设计和人群分布等因素有关。年龄向来是大家研究的一个重要因素，作为卒中后痴呆发展的危险因素，我们研究发现，年龄在≥60岁时无显著影响，在调整到70岁后年龄有显著影响，P=0.0001,Logistic回归分析显示年龄OR=0.466,95%CI为0.25～0.726，说明年龄越大缺血性卒中后痴呆的风险越大。这与Banu TAMAM及David W研究相一致。吸烟和饮酒对PDS的影响也有争议，一些研究认为吸烟与卒中后痴呆没有关系，但是Ott等研究报道吸烟和卒中后痴呆相关，我们的研究发现吸烟与PSD有相关性，P=0.0001，Logistic回归分析显示吸烟OR=0.63,95%CI为0.14～0.289，表示吸烟越多缺血性卒中后痴呆的风险越大。Moroney JT研究得出大量饮酒是复发性卒中的危险因素并且阻碍患者的认知能力，ZHOU DH[7]最近一个大样本研究发现规律饮酒是卒中后痴呆的预测指标，我们也得出饮酒对PSD有显著意义，P=0.0001，Logistic回归分析显示饮酒OR=5.138，95%CI为1.218～25.436，说明饮酒患PSD的风险是不饮酒患者的5倍以上，有高度相关性。

在血管危险因素中，心房颤动、高血脂、高血糖未发现对PSD有明显意义，高血压在收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg时，未发现有显著影响，但是当收缩压调整到≥160 mmHG，舒张压≥100 mmHg时，有显著意义，P=0.0001，Logistic回归分析显示高血压(≥160 mmHg)OR=12.171,95%CI为3.339～14.36，说明当收缩压≥160 mmHg，舒张压≥100 mmHg时，患PSD的风险是未患高血压患者的12.171倍，高血压是PSD的一个高危因素。我们发现颈动脉斑块对PSD有意义并且增加了卒中后痴呆的风险(OR=1.692,95%CI为0.891～2.450)，显示颈动脉粥样斑块使PSD的风险增加1倍多。

众多的文献报道脑白质病变可以预测认知功能下降和卒中后痴呆。脱髓鞘改变是脑白质病变的影像描述，我们发现中重度脱髓鞘改变对PSD有明显相关性，P=0.0001，Logistic回归分析显示OR=3.161,95%CI为1.91～5.23，显示中度以上脱髓鞘改变明显增加了PSD的风险。Tang等[8]提出双边白质病变比单边白质病变更能预测卒中后痴呆，Barba等[9]研究得出主要半球的白质病变更容易患痴呆。Masafumi等[10]综述卒中后痴呆的危险因素时也特别提到了脑萎缩是卒中后痴呆的危险因素，特别是海马萎缩，脑萎缩和脑白质相互作用加重认知功能障碍，我们的研究结果发现中重度脑萎缩对PSD有明显的意义，P=0.0001，Logistic回归分析显示中度以上脑萎缩是轻度及无脑萎缩患者患PSD的2倍多，并且脱髓鞘改变对PSD有明显统计学意义，由此我们认为脑萎缩结合脱髓鞘改变可以作为PDS的早期预测因素。

卒中后认知功能障碍和痴呆的危险因素是多方面，包括年龄、生活方式、血管合并症、暂时性缺血发作、复发性中风、脑萎缩、白质病变等等，阐明卒中后痴呆的发病机制及危险因素有助于制定有效的症状缓解和预防策略，对于减轻卒中后认知功能障碍的负担至关重要。我们研究的6项有意义的指标综合考虑，可以提前预测PSD的发生，也可以从这些高危因素着手早期预防PSD的发生和进展。

本研究存在一定局限性，首先，样本量还不是太大，不能做广泛的推广；其次，我们还有许多地方做的不够严谨，比如饮酒的具体量、烟吸多少支，还有脱髓鞘改变的白质的面积或容量多少；第三，痴呆和梗死的位置，梗死面积有关，这些我们都没有列入研究因素中，我们将继续研究下去，使研究更细致、完善。

参考文献：

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[6] Marileen LP, Portegie S, Frank J,et al. Prestroke vascular psthology and the risk of recurren stroke and poststoke dementia[J].Stoke,2016,47:2119-2122.

[7] Zhou DH,Wang JY,Li J, et al. Study on frequency and predictors of dementia after ischemic stroke:the Chongqing stroke study[J].J Neurol,2006,251:421-427.

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[9] Barba R,Martinez-Espinosa S,Rodriguez-Garcia E， et al.poststroke dementia lcinical features and risk factors[J].Stroke,2000,33:1993-1998.

[10] Masafumi Ihara，Raj N Kalaria.Understanding and preventing the development of post-stroke dementiaExpert Rev[J]. Neurother,2014,14(9)：1067-1077 .