老年转子间骨折PFNA内固定术后谵妄状态的危险因素分析

刘思景 郑臣校 曾 远 郭柱能 黄志全 谭仁斌

(中山市中医院骨二科，广东 中山 528400)

谵妄又称之为急性脑综合征，患者主要表现为注意力不集中、认知功能下降、意识障碍、日夜颠倒、觉醒度改变、行为异常等。谵妄起病急，病情发展过程中波动显著，且老年人群的发病率较高[1]。临床上将谵妄分为hyperactive(活动增多型)、hypoactive(活动减少型)、mixed-form(混合型)三个类型，保守治疗的患者发生谵妄后极易发生坠床、误拔输液器等危险，骨折内固定术后患者发生谵妄后极易造成内固定的脱落、松动、断裂等，影响骨折愈合，住院时间延长，给患者家庭、社会增加经济和医疗负担[2]，因此在围手术期间消除谵妄发生的独立影响因素，降低谵妄发生率，避免对神经系统的损伤，有利于促进患者功能的恢复。本研究旨在探讨老年转子间骨折PFNA内固定术后谵妄状态的危险因素，为预防患者术后谵妄的发生提供必要的依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为本院骨伤科在2014年1月—2017年3月收治的158例股骨转子间骨折患者，所有患者均给予股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗，纳入标准：年龄60岁以上，明确外伤史，经影像学诊断为股骨转子间骨折且经手术治疗，无精神障碍，近期未服用影响精神、凝血功能的药物，无严重的心脑血管病史，术前实验室检查(血常规、凝血、电解质)无明显异常，不存在感染性疾病、化脓性关节炎、结核等；排除标准：外伤合并内脏器官损伤，术前即出现谵妄状态，依从性差，病历资料不完善等。其中男69例，女89例，年龄62～85岁，平均年龄(75.27±5.98)岁，受伤原因：跌倒39例，交通事故69例，高处坠落50例。患者自愿参与本研究，并且报医院医学伦理委员会审查与备案。

1.2 围手术期管理

患者入院后进行意识错乱评估方法(CAM)评估，给予患肢体持续皮肤牵引治疗直到手术，若患者疼痛严重给予消肿止痛对症治疗，手术前完善三大常规(血常规、尿常规、粪常规)、生化、凝血功能、传染病、心电图、胸部X摄片等检查，若患者存在高血压、糖尿病等基础疾病要采用药物将其血糖、血压调整到正常水平或者趋于正常水平，若患者情况较差尽可能调整到可以进行手术的稳定状态，常用的麻醉方式：椎管内麻醉和全身麻醉，手术方式：股骨近端防旋髓内钉(PFNA)，术后根据患者和家属意见给予连续性恒速镇痛泵镇痛，持续严密监测患者的生命体征，术后1、2、3 天实施CAM 评估，诊断患者是否发生谵妄状态[3]。

1.3 谵妄状态诊断标准

参照《精神病的诊断和统计手册第4版》[4]制订的标准，采用CAM评估患者的状态，主要内容包括：(1)起病急速且病程波动；(2)注意力无法集中；(3)思维状态不连贯；(4)意识发生改变；必须同时满足(1)(2)，加上(3)或(4)中的任何一条即可诊断为谵妄状态。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 患者术后谵妄状态发生情况

158例老年转子间骨折患者PFNA内固定术后有44例发生谵妄，发生率为27.85%，均在术后3 d内发生，最长持续时间为7 d，最短时间为3 h。

2.2 患者术后谵妄状态的危险因素——单因素分析

谵妄、非谵妄组患者性别、BMI、术前血红蛋白、受伤至手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，而年龄、术前白蛋白、麻醉方式、手术时间、术后使用镇痛泵、术后低氧血症、合并基础疾病差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者术后谵妄状态的危险因素分析

2.3 患者术后谵妄状态的危险因素——Logistic回归分析

以患者术后是否发生谵妄为因变量Y，将性别、BMI、术前血红蛋白、受伤至手术时间、术中出血量、年龄、术前白蛋白、麻醉方式、手术时间、术后使用镇痛泵、术后低氧血症、合并基础疾病作为自变量X进行Logistic回归分析，结果显示：麻醉方式、年龄、术前白蛋白、手术时间均进入方程，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示麻醉方式、年龄、术前白蛋白、手术时间为老年股骨转子间骨折患者PFNA内固定术后发生谵妄的独立危险因素。见表2。

3 讨 论

股骨转子间骨折在老年人群的发病率较高，且近年来临床研究显示骨科患者围手术期谵妄的发生率也逐年提高[5]。老年患者由于生理功能的减退，常合并高血压、糖尿病等基础疾病，大脑等全身组织器官功能衰退，因此围手术期老年患者的谵妄发生率较高。谵妄发生的主要原因是由于患者在整个围手术期中精神比较紧张，造成患者在牵引、术中、术后产生应激的状态，进而出现低氧血症，脑血流量减少，诱发谵妄[6]。

研究显示全身麻醉是引发患者术后谵妄的危险因素，与椎管内麻醉相比全身麻醉的患者术后谵妄的发生率更高，全身麻醉过程中患者需要摆侧卧位，患者的疼痛感加重，增加其心理、生理上的痛苦[7]。麻醉技术不断发展，术中各项生命体征的监测水平提高，选择全身麻醉进行手术的患者增多，但是术后短暂性低血压发生较多，引发患者脑灌溉不足，进而脑血流量减少，大脑供血不足，另外全身麻醉的患者体温下降明显，对氧气的释放造成影响，脑组织出现缺血缺氧的症状，术后谵妄的发生率提高。本研究显示单因素、Logistic回归分析均显示麻醉方式是老年股骨转子间骨折患者PFNA内固定术后发生谵妄的危险因素，与既往研究基本一致，因此围手术期尽可能选择椎管内麻醉，是降低患者术后谵妄发生率的重要手段。

本研究结果显示，80岁以上的患者术后发生谵妄的风险显著提高，高龄为谵妄发生的独立危险因素，OR值高达2.900，伴随着年龄的增长机体的各项脏器功能下降，对于骨折、手术等应激源的反应能力下降，环境的适应能力减弱，因此谵妄的发生率提高，并且年龄较大的患者脑组织退化显著，造成中枢胆碱能神经元减少，乙酰胆碱、γ-氨基丁酸及去甲肾上腺素等神经递质发生紊乱，脑部功能出现异常，手术时及术后的应激与反应代偿的有效性降低，患者进而出现谵妄的状态[8]。

表2 患者术后谵妄状态的危险因素-Logistic回归分析

人血浆中含量最多的蛋白质是白蛋白，占总蛋白的50%左右，在机体的生理代谢中具有重要的临床意义，白蛋白给予维持血浆渗透压，与内源性、外源性物质、各种配体结合，抗血凝，有效维持酸碱平衡，还具有抗氧化，清除自由基，保护微循环的功能。若患者术前白蛋白含量较低，营养水平低，处于负氮平衡的状态，各脏器功能减弱，对刺激的反应力降低，另外低白蛋白导致多余的氧自由基无法清除，通过血脑屏障进入大脑，损伤患者的脑细胞，导致谵妄的发生[9]。本研究显示，术前低白蛋白是患者术后谵妄发生的独立危险因素，尤其是白蛋白<35 g/L的患者术后谵妄的发生率显著提高，因此，术前给予患者营养支持，提高患者白蛋白的水平，可降低谵妄的发生率，促进患者术后的康复。

老年患者常合并高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、心功能不全、肾功能不全等多种基础疾病，流行病学研究显示：股骨转子间骨折患者80%左右合并内科疾病，合并2种以上内科疾病的患者占38%左右。本研究显示谵妄患者中合并3种以上内科疾病的患者占52.27%，而未发生谵妄的患者合并3种以上内科疾病的患者仅占28.07%，Logistic回归分析显示，合并内科疾病也是术后发生谵妄的独立危险因素，这是由于患者合并内科基础疾病的增多，导致多器官功能不全，机体应激和免疫能力下降，并且肺、肾等器官功能不全导致水电解质、酸碱平衡紊乱，脑细胞发生水肿、脑功能发生障碍，导致谵妄的发生率提高[10]，因此高血压、糖尿病患者在术前要将指标控制在有效的范围内，对于降低术后谵妄的发生具有重要的意义。

手术时间延长导致患者受到的创伤应激时间延长，因此对于患者就需要更高的应激能力，而老年患者合并多种内科疾病，脏器功能发生退化，对于手术创伤应激时间的延长，机体发生脏器功能紊乱，谵妄的发生率提高，此外手术时间延长，意味着麻醉时间的延长，需要的麻醉药物剂量更多，胆碱能神经元神经效应受到的抑制时间延长，发生谵妄的可能性越高。与此同时手术时间延长与出血量的增多密切相关，术中过多失血，脑细胞缺氧的可能性增加，导致谵妄的发生[11]。本研究显示，手术时间是术后谵妄的独立危险因素，尤其是手术时间超过1.5 h的患者谵妄的发生率更高。

综上所述，老年股骨转子间患者PFNA内固定术后发生谵妄的独立危险因素为麻醉方式、年龄、术前白蛋白、手术时间，术前临床医生要积极纠正患者的低白蛋白血症，提高患者的代偿能力，在条件允许下尽可能选择椎管内麻醉，缩短手术时间，术前积极治疗患者的内科疾病，从而降低患者术后谵妄的发生率。

参考文献：

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