石河子社区2型糖尿病患者血糖控制情况三年随访研究

田莉，王晓丽，苏向辉，孙侃

（石河子大学医学院第一附属医院内分泌科，新疆 石河子 832002）

糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，已成为继恶性肿瘤和心血管疾病后对健康威胁最大的慢性非传染性疾病[1]。我国2型糖尿病（Type 2 diabetic patients，T2DM）患病人数居世界首位，目前已有11.6%的成人被诊断为糖尿病[2]，65到74岁之间的患病率高达14.1%[3]，其中仅25.8% 接受糖尿病治疗。英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）证明血糖控制对T2DM患者的重要性[4]，证实了糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平和糖尿病并发症的发生风险呈正相关，HbA1c不达标将直接影响糖尿病患者的预后并加快糖尿病并发症的出现。所以，研究糖尿病患者的治疗达标情况、并发症发生情况，分析影响血糖达标的因素，对控制社区糖尿病患者慢性并发症的发生、提高其生活质量至关重要。

本研究调查收集石河子市社区2012年和2015年11月份T2DM患者3年的随访资料，研究石河子市社区管理T2DM患者在不同治疗方式下血糖控制情况，探讨影响血糖达标的因素，并观察其近3年变化情况，为完善石河子社区糖尿病规范化综合防治管理体系提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 一般资料

采用整群抽样的方法于2012年11月从石河子13个社区随机抽取符合标准的T2DM患者300人，对其进行为期三年的随访调查，最终纳入符合标准的 T2DM患者共208例。纳入标准：（1）符合2013年WHO糖尿病诊断标准的T2DM患者（年龄≥18岁）；（2）至少具有 1次完整的因糖尿病而就诊的门诊或住院病历记录；（3）本地常住人口(在本地连续居住6个月)；（4）能够并且愿意完成调查者。

1.2 观察指标

（1）问卷调查，包括：社会人口学特征、疾病史、治疗方案、自我血糖管理行为等。（2）身体测量，包括：血压、体质指数（Body mass index，BMI）等。（3）实验室检测，包括：空腹血糖（fasting blood-glucose，FBG）、HbA1c、餐后 2 h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2h-PBG）、血脂、糖尿病微血管病变筛查项目等。其中（1）和（2）均由经过统一规范化培训的医务工作者采用面对面访谈的形式在各个社区医院完成；（3）由三级医院检验科和糖尿病检测室完成。

1.3 诊断标准

T2DM以2013年世界卫生组织（WHO）对糖尿病诊断标准为准；血糖达标以2013年版《中国2型糖尿病防治指南》推荐的HbA1c<7%为准；根据2007年《中国居民膳食指南》推荐的标准，以BMI18.5～24 kg/m2为正常，BMI≥24 kg/m2为超重或肥胖。

1.4 统计学方法

在 EpiData3.1中建立数据库，用SPSS20.0进行数据分析。两组间比较的计量资料采用配对样本t检验或秩和检验，多组间比较用单因素方差分析或秩和检验；两组间比较的计数资料或率的比较用卡方检验。检验水准α=0.05（双侧）。影响血糖达标的因素分析用logistic回归。

2 结果

2.1 调查对象的一般情况

纳入研究对象共计208例，男性92例（44.2%），女性 116例（55%），平均年龄（67.52±9.66）岁，年龄＞60岁以上患者共154例，占到67.3%，退休人员占到 74.0%；收入≤3000元 /月，占到 57.2%；文化程度在小学及以下70例（33.7%），初中及中专93例（44.7%），高中及以上45例（21.6%）。体重正常者71例（34.1%），超重或肥胖共 137例（65.9%）。有糖尿病家族史30例，占14.4%。2012年有148例有糖尿病并发症，其中糖尿病视网膜病变88例（42.3%），糖尿病肾病 18例（8.7%），糖尿病神经病变69例（33.2%），冠状动脉粥样硬化心脏病44例 (21.1%），脑血管意外 16例（7.7%）。

2.2 不同治疗方式下血糖控制情况比较

2.2.1 不同治疗方式下血糖控制及相关情况的比较

根据治疗方式不同将入组患者分3组，即口服药物组、胰岛素组和联合用药组，两年数据均显示：与口服药物组相比，胰岛素组和联合用药组病程长，FBG、2h PBG1及HbA1c等血糖值偏高。并发症中，3种降糖方案两两比较，2012年 χ2值分别为6.425、2.976、0.360，2015 年 χ2分 别 为 6.486、2.696、1.956，按检验水准 α=0.0125，只有胰岛素组并发症例数及发生率与口服药物组差异有统计学意义。随访前后比较，均以口服药物组例数最多，分别占63.5%和51.0%，2015年随访数据显示，与基线比较，口服药物组例数减少了12.5%，联合用药组例数增加了13.0%，病程均延长3年。各血糖指标无明显变化。但是并发症例数及并发症发生率均有所增加。其中，并发症中糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变等微血管病变的发生率分别增加了10.1%、11.5%、27.4%，冠状动脉粥样硬化心脏病、脑血管意外等大血管病变分别增加了13.5%、18.3%，＜0.05差异具有统计学意义（表1）。

表1 2012、2015年T2DM患者不同治疗方式的病程、血糖控制及并发症比较Tab.1 Comparison of course of treatment，blood glucose control and complications of T2DM patients with different treatment methods in 2012 and 2015

2.2.2 不同治疗方式血糖达标率的比较

不同治疗方式血糖达标率的比较结果见图2。

图2 2012、2015年石河子社区T2DM患者不同治疗方式的血糖达标率比较Fig.1 Comparison of blood sugar control rate of T2DM patients with different treatment methods in Shihezi community in 2012 and 2015

2015年、2012年血糖总体达标率分别为41.2%和45.3%，两者差异无统计学意义，其中口服药物组达标率均较高，胰岛素治疗组达标率均较低，3种降糖方案血糖达标率两两比较，2012年χ2值分别为2.115、0.837、0.151，2015 年 χ2分 别 为 2.558、2.065、0.027，按检验水准 α=0.0125，只有 2015年口服药物组达标率高于胰岛素组，余各组之间及同种治疗方案前后对比无差异（图2）。

2.3 血糖指标的影响因素比较

2.3.1 不同亚组血糖控制情况比较

按照性别、BMI、病程、并发症数量、自我监测血糖等分组，对FBG、2hPBG、HbA1c等各血糖指标进行单因素分析，结果发现：（1）性别、BMI对各血糖指标基本无影响。（2）病程在15年以上者均比5年内的各血糖指标控制差；有并发症者均比无并发症者血糖指标控制不佳，且并发症个数在2个以上者（包括2个）均比以内的HbA1c值高。（3）2015年数据显示越重视自我监测血糖的患者，各血糖指标控制越好。这两年结果变化趋势基本保持一致（表3）。

表3 2012、2015年石河子社区T2DM患者不同分组下的血糖控制情况Tab.3 Blood glucose control of T2DM patients with different grouping methods in Shihezi community in 2012 and 2015

表1 续

2.3.2 影响血糖达标的logistic回归分析

按HbA1c＜7%为标准，以血糖是否达标作为因变量（1=未达标，0=达标），将各因素采用 Enter法引入多元logistic回归模型，分析T2DM患者血糖达标的影响因素。结果显示，2015年，病程、并发症是其危险因素，饮食控制、服药依从性好、口服药物治

表4 2012、2015年石河子社区T2DM患者血糖达标的logistic回归分析Tab.4 Logistic regression analysis of blood sugar control rate of T2DM patients in Shihezi community in 2012 and 2015

3 讨论

全球范围内各国的糖代谢控制现状不容乐观，绝大多数国家及地区，包括我们国家，血糖控制达标率均低于30%[5-6]。本课题研究结果显示：石河子社区2015年平均 HbA1c为（7.40%±1.03%），较 2012年（7.31%±1.26%）有所增高，2015年血糖达标率为41.2%，较2012年45.3%有所降低，但两年的血糖达标率均高于国内医院的平均水平30.2%[7]。

不同的治疗方式下血糖控制情况比较，本研究结果显示：同一年内，胰岛素组和联合用药组的患者明显比单用口服药物组病程长，各血糖指标高，血糖达标率低，其中，尤以单用胰岛素组的血糖达标率最低，这与国内外的一些报道相似[6，8]，但是不同于国内陈璟[9]等人研究结果，即联合用药组的血糖控制好于口服用药组。考虑三个因素，第一，患者个人因素对胰岛素的排斥，常将其作为口服药物治疗失败后的选择；第二，本社区老龄化严重，胰岛素使用安全性较差，对患者接受能力要求高，不作为首要推荐。第三，随着病程的延长，胰岛β细胞功能进行性下降，当单纯口服降糖药物不能满足机体需要时，即通过增加胰岛素的剂量来降糖，加上并发症增多，病情愈加复杂，导致血糖难以控制。大型研究 UKPDS数据显示，患者在确诊糖尿病时，分泌胰岛素的功能就已经丧失了一半，且胰岛β细胞功能呈进行性下降，即使其胰岛素应用的比例较高和口服药物的种类较多，但尚不能直接遏制这种功能性衰退[3]。Vorotnitova等[10]的荟萃分析研究包含2117例糖尿病患者和23项研究，发现二甲双胍联合胰岛素与单用胰岛素者相比，胰岛素用量可减少 5 IU/d，符合联合用药可减少胰岛素的使用率。随着近年来“以患者为中心”个体化治疗方案的不断深入，控制血糖达标要因人而异[11]，本课题多因素回归分析提示治疗方案不同可影响血糖达标，单用胰岛素治疗相对于联合用药治疗方案为危险因素，所以石河子社区也提倡T2DM患者在口服药物控制血糖不佳的基础上，根据患者个人情况，极早联用胰岛素治疗，并制定“个体化”治疗方案以进一步提高血糖达标率。

研究发现，病程是引起糖尿病慢性并发症的重要危险因素，长期血糖不达标会显著增加糖尿病患者大血管和微血管病变的发生风险[12]。本次调查结果示：3年的病程，T2DM患者的糖尿病微血管及大血管的慢性并发症由2012年的71.2%增加到2015年的84.6%，严重影响患者的生活质量，也必然影响血糖的达标，而持续的高血糖又加重了并发症的进展，形成恶性循环。Logistic回归分析结果与其相一致，即病程和并发症均是影响血糖达标的危险因素，其OR值均较大，尤其是并发症的OR值远大于1，与在天津市和上海市[13-14]等地区的研究结果相一致，并已成为公认的危险因素。因此，对本社区病程长，已经发现合并多种并发症的糖尿病患者更应该关注其血糖的控制，延缓其并发症的进展。

IDF提出糖尿病综合管理的五个要点（即“五架马车”）：1.糖尿病健康教育 2.医学营养治疗 3.运动治疗 4.病情监测（血糖等）5.合理药物治疗。本实验结果也发现饮食控制、好的服药依从性以及自我监测血糖均是影响血糖达标的保护因素，其中运动锻炼为非保护因素，考虑与该社区老年人居多，随着年龄的增长，部分患者运动量受限有关；2012年甘油三酯为保护因素，考虑与当时抽血前一周心血管专科对社区患者进行宣教有关，甘油三脂易受前2～3 d饮食影响，但HbA1c反映2～3个月血糖水平，较稳定，所以结果不予参考。有研究发现，自我血糖监测是糖尿病自我管理的重要环节[15]。分析表明[16]自我监测血糖可以有效地改善血糖水平，能使HbA1c水平降低0.21%～0.38%。所以在自我监测血糖方面有待进一步指导与宣教，在实际社区DM管理工作中如何真正做到糖尿病教育，包括普及规范的糖尿病知识和指导生活方式有待进一步研究。

虽然本研究对象能坚持随访3年，控制饮食、运动锻炼、自我监测血糖以及服药依从性好于石河子社区糖尿病人群的整体水平，但是2015年血糖达标率为什么仍然低于2012年。分析原因：第一，糖尿病是慢性疾病，随着病程的延长，胰岛β细胞功能呈进行性下降，胰岛素应用比例增高，影响血糖达标，且尚不能直接遏制这种功能性衰退；第二，胰岛素应用剂量增加，低血糖发生率增高，脆性低血糖患者增多，出现认知障碍，影响其对于糖尿病知识的掌握以及规范用药；第三，难以控制的高血糖，随着病程延长，会逐渐出现不可逆转的大血管及微血管病变，严重影响患者生活质量，且逐日增加的经济负担也会影响患者依从性。所以，对糖尿病患者的终身性宣教、规范用药指导，国家及社区需要加强支持力度，为提高血糖达标率及延缓其并发症进展做出更多努力。

综上所述，由于本研究调查对象前后一一对应，可保证同质性，前后随访对比有较强的可比性，由于调查对象依从性较好，血糖控制现状及其变化趋势稍好于石河子整个社区平均水平。所以，建议后续研究者可扩大样本量，并尽可能的完善调查问卷有关糖尿病教育方面的信息，以求得到更为具体而详尽资料来说明石河子社区T2DM患者真实血糖的情况。

[1]Yoon K H，Lee J H，Kim J W，et al.Epidemic obesity and type 2 diabetes in Asia[J].Lancet，2006，368(9548):1681.

[2]Haffner S M，Wengying Yang，Juming Lu，et al.Prevalence of Diabetes among Men and Women in China-NEJM[J].N Engl J Med，2014.

[3]Yang L，Shao J，Bian Y，et al.Prevalence of type2 diabetes mellitus among inland residents in China(2000–2014):A meta-analysis[J].J Diabetes Investig，2016，7(6):845.

[4]Xu Y，Wang L，He J，et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA，2013，310(9):948-959.

[5]陆菊明，纪立农，郭晓蕙，等.中国2型糖尿病患者人胰岛素治疗状况调查的研究[J].中国糖尿病杂志，2013，21(9):803-806.Lu L M，Ji L N，Guo X C，et al，Glycemic and HbA1c controls of T2DM patients treated with human insulin in China[J].Chinese Journal of Diabetes，2013，21(9):803-806.

[6]Ji L N，Lu J M，Guo X H，et al.Glycemic control among patients in China with type 2 diabetes mellitus receiving oral drugs or injectables[J].BMC Public Health，2013，13(1):602.

[7]高蕾莉，纪立农，陆菊明，等.2009-2012年我国2型糖尿病患者药物治疗与血糖控制状况调查 [J].中国糖尿病杂志，2014，22(7):594-598.Gao L L，Ji L N，Lu J M，et al.Current status of blood glucose control and treatment of type 2diabetes in China 2009-2012[J].Chinese Journal of Diabetes.2014，22(7):594-598.

[8]Leiter L A，Berard L，Bowering C K，et al.Type 2 diabetes mellitus management in Canada:is it improving?[J].Can J Diabetes，2013，37(2):82.

[9]陈瑾，杨露，陈晶波，等.糖尿病患者304例血糖控制指标分析[J].第二军医大学学报，2014，35(8):852-859.Chen J，Yang L，Chen J B，et al.Analysis of glycemic control indices in 304 diabetic patients[J].Academic Journal of Second Military Medical University，2014，35(8):852-859.

[10]Vorotnikova S Y.Comments on:Comparison of metformin and insulin versus insulin alone for type 2 diabetes:systematic review of randomised clinical trials with meta-analyses and trial sequential analyses[J].Obe Metab，2012，(2):62.

[11]余学锋.合理选择适合中国2型糖尿病患者的降糖方案[J].中国糖尿病杂志，2016，24(2):187-189.Yu X F.Regimen for optimizing glycaemic control in Chinese patients with type 2 diabetes[J].Chinese Journal of Diabetes，2016，24(2):187-189.

[12]Group U P D S.Efficacy of Atenolol and Captopril in Reducing Risk of Macrovascular and Microvascular Complications in Type 2 Diabetes:UKPDS 39[J].BMJ，1998，317(7160):713-720.

[13]王志达，朱宇，宋婷婷，等.2型糖尿病患者用药模式与血糖控制情况[J].中国慢性病预防与控制，2016，24(9):650-654.Wang Z D，Zhu Y，Song T T，et al.Medication pattern of anti-diabetic therapy and glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus of Tianjin[J].Chinese Journal of Prevention&Control of Chronic Diseases，2016，24(9):650-654.

[14]杨群娣，李锐，阮晔，等.上海市2型糖尿病患者血糖控制的影响因素分析[J].环境与职业医学，2010，27(6):333-336.Yang Q D，Li R，Ruan H.Analysis on in uencing factors for achieving glycemic control in patients with Type 2 diabetes mellitus in Shanghai[J].Journal of Environmental&Occupational Medicine，2010，27(6):333-336.

[15]Miller D，Berard L，Cheng A，et al.Self monitoring of blood glucose in People with Type 2 Diabetes:Canadian diabetes association briefing document for healthcare Providers[J].Can J Diabetes，2011，35(4):317-319.

[16]St J A，Davis W A，Davis T M.The value of self-monitoring of blood glucose:a review of recent evidence[J].J Diabetes，2010，24(2):129-141.