危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018,中国)解读(2)

危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018,中国)工作组

朱雪梅1 陆国平1 钱素云2 张崇凡3

来自洛杉矶儿童医院的Ross PA等2016年在Pediatrics上发表了1项基于虚拟化PICU系统网站数据库(VPS,LLC)的回顾性横断面调查[1]，旨在研究人体测量学显示的营养状况与病死率的关系。该数据库收集2009年1月至2013年3月50个PICU提交的数据。参与的PICU在线提交所有住院患儿数据，包括PICU病死率、PIM2评分、人体测量学数据，原发疾病诊断，合并症等。整个研究采用CDC/WHO生长曲线图来计算不同性别体重/年龄z值。身高数据不是必填项目，但大多数中心提交了身高数据。对于含有身高数据的患儿(为含身高VPS队列)，采用不同年龄和性别体重/身高(WFH)进行z值评估。<2岁儿童采用WHO曲线的体重/年龄(WFA)和身高/年龄(HFA)评估。≥2岁儿童采用CDC曲线上体重/年龄(WFA)和BMI/年龄(BFA)评估。研究最终对<2岁儿童采用身高和>2岁儿童采用BMI整合并分类z值。根据z值患儿被归为<-3.5、～-2.51、～-1.51、～-0.51、～0.49、～1.49、～2.49、～3.5、>3.5共9个区间。共收集到331 057个患儿的人体测量数据，剔除5 732个(1.7%)信息错误或者信息不全患儿，余325 325例患儿在VPS队列中，其中197 718例患儿不含身高数据，故最终纳入127 607(38.5%)例患儿的有身高和体重指标的人体测量数据进入分析。总体来讲，不含身高数据的与含身高数据的VPS队列人口学基本信息基本相似，在种族、WFAz值、性别比是有差异，但病死率和疾病严重度差异无统计学意义。本研究包含身高和体重患儿的病死率为2.48%(3 170/127 607)。

图1显示，在VPS队列中，在调整PIM2和并发症后，病死率与WFAz值、WFHz值或BMIz值呈U型曲线关系，说明WFAz值、WFHz值或BMIz值过低或过高病死率均增加，即人体测量学评估的体重过轻或者肥胖，病死率均增加。WFAz值、WFHz值或BMIz值在-0.5～0.49区间时人群病死率最低，且WFHz值或者BMIz值为横坐标的病死率曲线较以WFAz值为横坐标的病死率曲线左移，说明不含身高数据的WFAz值曲线图可能会低估轻度肥胖患儿(z值在0.5～1.49)的病死率。证明并且强调了身高在体格测量学中的意义。

图1 WFAZ值和WFH或BMIZ值与病死率曲线图

本指南运用GRADE工具对该文献证据进行质量评价和推荐分级，在降级因素中，以AHRQ 量表作为偏倚风险评价工具评价横断面调查研究的局限性，鉴于仅纳入了38.5%(127 607/331 057)个包含了身高和体重指标的患儿人体测量数据(即含身高VPS队列)，在AHRQ 11条偏倚评价条目中，数据收集的完整性方面有很大的缺陷，尽管解释了因为身高数据并非系统数据库强制提交项，因此在局限性方面减1分，本研究不具备符合升级因素的条件。根据GRADE工具横断面调查研究由低质量降为极低质量。需要说明的是，本研究未在证据概要表中对这篇文献的评价和数据做出展现，是因为文献给出的曲线图无法直接导出9个z值区间相应的患者例数。

众所周知PICU急性病患儿常由于疾病因素导致身高、体重测量困难，比如卧床、脱水或水肿，或各种置换均可导致身高或体重测量困难，或测量值精确度不够，但该研究含身高VPS队列的样本量大，目前尚无超越此样本量的大型研究发表，且含身高数据的人体测量学评价的确对PICU患儿人群，尤其是轻度肥胖患儿人群病死率具有一定警示意义，为使临床医生更加重视患儿营养异常对不良临床结局的影响，更谨慎地对营养异常患儿，并予以合理的营养支持治疗。基于此本指南专家组一致同意给予强推荐意见，强调以人体测量学，尤其WFH z值和BMI z值来评估患儿营养状况。

目前有学者[2]研究显示，中臂围联合体重在第二代儿童急诊高级体重预测系统(PAWPER XL)中，可作为快速、客观的评估危重症患儿营养不良的标准，尤其是重度肥胖人群，但该体系的可靠性还需进一步研究证实。还有研究显示[3]，骨骼肌超声可能在监测危重症儿童肌肉废用性萎缩上有价值，目前尚未显示出临床应用优势。

Bechard LJ等2016年在CriticalCareMedicine上发表的1项美国2个中心的队列研究[4]，该研究合并了2个年度(n=1 769，2009年524例，2011年1 245例)的1月至<18岁机械通气、住院或住ICU时间>3 d的患儿，为了保障合并的数据合理，研究人员进行了2个年度人群基线数据的比较(病死率、住院时间、无机械通气时间和ICU获得性感染)，差异均无统计学意义。最终1 622例纳入统计分析，以BMI分为体重过轻组(BMIz值<-2)、超重组(12)和体重正常组(-2≤BMI<1)，以入PICU后60 d作为观察终点。调整了年龄、性别、研究年度、诊断分类、PICU规模和疾病严重度等因素后，体重过轻组与体重正常组相比，60 d病死率增加了50%；超重组和肥胖组与正常体重组相比，60 d病死率差异无统计学意义；每多住院1 d，体重过轻组比正常体重组60 d出院概率下降了29%，肥胖组较正常体重组60 d出院概率降低了18%；体重过轻组和肥胖组PICU获得性感染风险比体重正常组分别增加88%和64%。调整多因素后，体重过轻组无机械通气时间较体重正常组、超重组和肥胖组均减少1 d左右，而超重组、肥胖组无机械通气时间与正常体重组相比无减少。

以NOS量表评价该队列研究的局限性，该研究在部分结局指标精确性减1分，该研究不具备升级因素，总体评为极低至低的质量证据。

国内张哲哲等2015年在《中华急诊医学杂志》上发表的1项中国单中心病例对照研究[5]，纳入2010年11月至2011年1月PICU的所有患儿，排除新生儿、纠正胎龄不足41周早产儿、>18岁、住院时间<24 h、再次入院患儿，以WFAz值或HFAz值或WFHz值或BMIz值<-2判断为营养不良，并以此分为营养正常组和营养不良组(营养正常组PRISM低于营养不良组2.5分，MD=-2.50,95%CI: -4.84,-0.16)。营养正常组(n=153)与营养不良组(n=43)相比，28 d存活率增加2.5倍(OR=3.52，95%CI: 1.20～10.36)，住院时间差异无统计学意义(MD=-0.49，95%CI: -3.06～2.08)。以NOS评价该病例对照研究的局限性。该研究没有做样本量的估算，28 d存活率增加OR的95%CI较宽泛，可能与样本量不足有关；两组基线水平上，营养正常组PRISM低于营养不良组2.5分，未行调整混杂因素分析。在局限性方面减2分，本研究不具备升级因素的条件。由低质量证据降为极低质量证据。

Menezes FS等2012年在Nutrition上发表的1项巴西的单中心队列研究[6]，纳入2年ICU住院患儿，排除早产儿、脑死亡、入ICU后24 h内死亡患儿，观察385例患儿营养状态对ICU时间、机械通气时间的影响。多元回归模型显示，营养不良者(<2岁采用WFAz值<-2、≥2岁采用BMIz值<-2)机械通气>5 d的风险增加了76%(OR 1.76，95%CI: 1.08～2.88)，ICU住院>5 d的风险增加差异无统计学意义(OR 1.33，95%CI: 0.85～2.08)。以NOS评价该队列研究局限性，该研究在局限性方面没有减分，不具备升级因素的条件。为低质量证据。

综合了3篇低至极低质量证据的研究(1篇队列研究，2篇病例对照)，均提示体重过轻(WFHz值或BMIz值<-2)与病死率风险增加相关。Ross PA的队列研究，从曲线图中看出，BMIz值<-2人群病死率高，当然该研究也提示了肥胖人群病死率高；Bechard LJ的研究认为，体重过轻较超重和肥胖因素对PICU后60 d病死率影响更大，出院概率比肥胖人群更低，而院内感染发生率比肥胖人群更高，无机械通气时间在体重过轻患儿中最短，凸显了ICU体重过轻的人群可能有明显不良的临床结局；Menezes FS研究提示，营养不良与正常儿ICU住院>5 d的风险增加差异无统计学意义，但不直接反映与病死率的关系。在ICU中低体重儿可能来源于早产儿，也可能来源于潜在疾病的患儿，营养风险与结局显得尤为重要。尽管为极低至低质量证据，本指南专家组讨论后一致同意，强推荐营养异常与病死率增加相关，以提示临床医生更关注ICU中营养异常，特别是体重过轻人群。

2017年中国台湾学者Chen等[7]的多因素模型分析显示，体重过轻(95% CI, 2.992-47.508;P<0.001)、入院时PIM2评分更高(95% CI, 1.094-1.413;P=0.001)的危重症患儿具有更差的临床结局。

参考文献

[1] Ross PA, Newth CJ, Leung D, et al. Obesity and mortality risk in critically ill children. Pediatrics, 2016, 137(3): 1- 8

[2] M Wells, LN Goldstein, A Bentley. S Afr Med J, 2017, 107(11): 1015- 1021

[3] Ong C, Lee JH, Leow MKS, et al. Skeletal Muscle Ultrasonography in Nutrition and Functional Outcome Assessment of Critically Ill Children: Experience and Insights From Pediatric Disease and Adult Critical Care Studies [Formula: see text] [4] Bechard LJ, Duggan C, Touger- Decker R, et al. Nutritional status based on Body Mass Index is associated with morbidity and mortality in mechanically ventilated critically ill children in the PICU. Crit Care Med, 2016, 44(8): 1530-1537

[5] 张哲哲, 钱素云, 祝益民. 儿童加强监护病房患儿营养状况的调查. 中华急诊医学杂志, 2015, 24(6): 597- 601

[6] de Souza Menezes F, Leite HP, Koch Nogueira PC. Malnutrition as an independent predictor of clinical outcome in critically ill children. Nutrition, 2012, (28): 267- 270

[7] Chen MY, Yang YJ. Being Underweight Is an Independent Risk Factor for Poor Outcomes Among Acutely Critically Ill Children. Nutr Clin Pract, 2018, 33(3): 433- 438