异烟肼抑菌商数在预测肺结核治疗预后中的作用

李 卫 黄华英 李 祥 钟洪兰 刘志辉

我国是结核病高负担国家之一，15岁及以上人群活动性肺结核患病率为459/10万，涂阳肺结核患病率为56/10万[1]。目前对结核病的治疗主要以异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)为基础的化疗为主，在病原菌药敏结果出来之后再进行相应调整。然而并非所有检测为敏感菌株的病例都能在常规治疗方案和剂量下取得理想的治疗效果，WHO报道2010年全球所有新发结核病患者的治疗成功率为85%[2]。我们在临床中也时常见到初治涂阳且结核菌鉴定为敏感，但治疗一段时间后症状改善不佳的患者。结核菌药敏结果与临床治疗效果不完全切合的情况有很多影响因素，其中药物浓度和细菌最低抑菌浓度(MIC)的关系在其中起重要作用，若患者的血药浓度比细菌的MIC不够高时，即使对敏感的细菌也不会起到应有的效果。因此，我们尝试使用血药浓度和细菌MIC的比值即抑菌商数(Inhibitory Quotient, IQ)和临床疗效的相关性来阐明抑菌商数在预测肺结核治疗效果中的价值和意义。

1 资料与方法

1.1 病例来源

选择在我院结核内科诊断为初治涂阳肺结核患者，且同时满足：①初治痰涂片菌株经BACTEC MGIT 960系统鉴定为敏感结核分枝杆菌；②患者住院期间开始抗结核治疗1周后症状改善不佳(咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盗汗或其他结核变态反应症状)；③追踪这部分患者6个月治疗后返院复查情况。最终选择27名患者，男14例，女13例，年龄23～69岁，平均(46.3±15.5)岁。所有患者的抗结核方案中异烟肼片为0.3 g qd，取得知情同意后，在患者初次在院治疗期间，服药达稳态后，在服药2 h时采取血样2 mL，置于肝素采血管中，4 000 r/min离心10 min后取血浆转入2 mL EP管中，-80 ℃保存待用。同时，留取患者初治时分离到的结核菌。

1.2 仪器、材料

Waters 1100高效液相色谱仪(安捷伦公司)，电子天平(GL-124-1SCN型，sartorius)，灭菌96孔细胞培养板(Corning公司)，生物安全柜(上海力申HF safe-D00TE型)，CO2培养箱(上海森信实验仪器有限公司，DRP-9802型)等；乙腈、甲醇(HPLC级，Fisher公司)，异烟肼对照品(含量99.0%，中国药品生物制品检定所，批号：100578-201401)，刃天青(Sigma公司，批号：62758-13-8)，KH2PO4，香草醛溶液，三氯醋酸溶液均为分析纯，7H9液体培养基[临用时加入100 nL OADC营养剂(AMRESCO公司)]。

1.3 方法

HPLC法检测异烟肼血药浓度，包括Phenomenex C18柱(250 mm×4.5 mm, 5 μm)，流动相：0.02 mol/L磷酸二氢钾溶液(含0.4 mL 20%三乙胺)-甲醇(61∶39 V/V)混合；流速1 mL/min,进样体积5 μL,检测波长261 nm,柱温30℃。 血样经8 g/L香草醛溶液20 μL衍生后处理后，加入100 g/L三氯醋酸50 μL提取异烟肼，再加入甲醇至总体积为500 μL。将溶液置于42℃水浴，超声反应15 min，冷却离心后取上清进样[3]。用刃天青显色法测定结核菌MIC，将培养的细菌用培养基稀释后加入96孔板各孔100 μL，培养3天后加入20 μL刃天青溶液。24 h后观察颜色是否发生变化，若颜色由蓝色变成粉红色，则该浓度为该菌株的MIC[4]。

2 结果

2.1 患者异烟肼血药浓度

HPLC法测异烟肼血药浓度专属性好，无干扰，血样平均提取回收率为(96.3±0.92)%，异烟肼在0.31～10.0 μg/mL范围内呈良好线性关系。异烟肼的治疗浓度范围为3～5 μg/ml，本研究测得27名患者的稳态血药浓度中低于治疗浓度范围的有15例(55.6%)，在正常治疗浓度范围的有10例(37.0%)，高于治疗范围的有2例(7.4%)。IQ值<9的有8例(29.6%)，IQ值>9的有19例(70.4%)，见表1。

2.2 IQ值与临床转归情况

27名患者中IQ<9的经治疗后痰菌均未能转阴，这部分患者的平均细菌MIC和血药浓度也均低于IQ>9的患者。IQ>9的部分患者由于合并症、依从性差等原因，有8例痰菌未转阴，其痰菌转阴率为57.89%，两组患者均有较高的症状好转和病灶吸收情况，见表1～2。

3 讨论

异烟肼是目前最主要的抗结核药物之一，由于其分子量小，水溶性，对结核分枝杆菌有高度抗菌活性的特征而被广泛用于各类结核病的治疗。但由于异烟肼血药浓度个体差异大，受患者吸收、年龄、性别、病理状态、基因型、饮水量甚至联用药物等的影响[5]，在临床应用中常有低血药浓度的情况。有研究表明，抗结核治疗失败和耐药均与低血药浓度有关，治疗药物浓度低于规定剂量或持续地低于MIC是诱导结核分枝杆菌对抗结核药耐药的重要因素[6]。本文所选患者中有15名(55.6%)的血药浓度低于治疗浓度范围，这一数据结果与其他研究相近[7-8]，说明患者异烟肼血药浓度低的现象有一定普遍性。而8名最终痰菌未能转阴的患者的血药浓度也是低于治疗浓度范围的，证明低异烟肼血药浓度是导致抗结核治疗失败的重要原因。

对于判断患者治疗效果不佳是否跟药物浓度过低有关，本文选择抑菌商数(IQ)来评价两者之间的关系。IQ值为血药浓度的峰值与被检菌对药物MIC的比值，也即是PK/PD研究中常用到Cmax/MIC指标。因异烟肼为浓度依赖性杀菌剂，所以采用多数文献报道的浓度依赖性杀菌剂通用的标准：Cmax/MIC ≥8～10进行评价浓度和疗效的关系[9]。从本研究的数据看，对结核患者IQ值为9是一个分界点，IQ<9的患者的痰菌转阴的概率可能更低。本研究中痰菌未能转阴的患者细菌MIC均较高，而血药浓度普遍较低是导致IQ值低的原因，由于得到细菌MIC的结果时间较长，在临床上可通过检测血药浓度来判定患者的治疗效果。

本文拟揭示患者在初始治疗症状改善不佳时是否与IQ值过低有关，因此，本文选择了特定的患者人群，这部分人群除了有肺部结核菌感染外，还存在依从性差、病情重，合并糖尿病、免疫功能底下、肺部结构性改变、营养不良等情况，而这些都是造成8名IQ值>9而痰菌仍阳性和总体痰菌转阴率较低的原因。所有患者经抗结核治疗后症状均有较好的改善，除肺部空洞外，其他病灶也有较好的吸收，这也符合抗结核治疗的特点[10]。

通过27名患者的IQ值和临床转归情况，可以看到IQ值对预测单纯性肺结核患者的预后有很大帮助，但对伴发疾病多、肺部存在结构性改变等的患者，由于干扰因素较多，IQ值不能有效预测治疗结局。此外，单从一个药物的IQ值来指导临床尚存在一定局限性，这可能是本文IQ符合率不高的原因。今后检测更多药物的IQ值与其他因素综合分析可能对临床有更大的指导意义，这也是本研究今后的努力方向。

我国是结核病高发病国家，对涂阳敏感的患者均是固定的HRZE化疗方案，但在用药剂量上多数地方仍不能根据患者情况进行个体化选择。本研究所选择的患者异烟肼低于治疗浓度占到55.6%，这值得我们重视。结核病治疗时间长，而且一旦出现耐药不仅患者更痛苦，也会增加社会传播的风险，因此，抗结核更需个体化治疗，根据结核药的PK/PD特点和患者情况，利用治疗药物浓度检测和结核菌敏感性结果(IQ值)来确定合适的剂量，完善化疗方案，提高疗效，减少耐药的产生将十分有意义。

表1 27名患者治疗6个月后情况及IQ值

表2 患者IQ值与临床转归情况 (%)

参考文献

[1] 王黎霞,成诗明,陈明亭,等. 2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J]. 中国防痨杂志,2012,34(8):485-508.

[2] WHO. Global tuberculosis report 2012[EB/OL].(2013-09-30). http: // www.docin.com/P-706518823.html.

[3] 殷义平，周雪萍，谢 虹，等. HPLC法测定异烟肼含量及有关物质[J]. 药物分析杂志，2009，29(6):1027-1030.

[4] 王 敏,付光宇,罗江卫. 刃天青显色法检测结核分枝杆菌的耐药性[J]. 检验医学与临床,2012,9(13):1587-1588，1590.

[5] 刘会民,张 洁,张永进. 我院异烟肼血药浓度监测结果分析[J]. 天津药学,2011,23(6):27-28.

[6] UM SW，LEE SW，KWON SY，et al．Low serum concentrations of antituberculosis drugs and determinants of their serum levels[J]．Int J Tuberc Lung Dis，2007，11(9)：972-978．

[7] 孙晓方,严 文,任 斐,等. 442例异烟肼血药浓度监测结果分析[J].中国防痨杂志, 2015(11):1136-1140.

[8] 魏香兰，方如塘，师延峰，等. 抗结核药物的血药浓度监测结果分析[J]. 中国医院药学杂志,2015(21):1918-1921.

[9] DAVIES GR,NUERNBERGER EL. Pharmacokinetics and pharmacodynamics in the development of anti-tuberculosis drugs[J]. Tuberculosis(Edinb), 2008,Suppl 1: 565-574.

[10] 田红英，王洪星，姚 明. 抗结核血药浓度监测及临床疗效与安全性分析[J]. 中国药房, 2012,23(26): 2485-2487.