鱼骨图分析法在腔镜手术物品清点安全管理中的应用

黄伟珊 杨朝蓉 张 燕 蔡旭柔

随着外科手术技术的不断发展，近年来腔镜手术在外科手术领域得到迅速发展和广泛应用[1]。手术室作为外科手术的主要场所，风险无处不在，且后果严重[2]。如何避免和及时发现、有效处理手术室护理过程中各类风险，已成为保证和提高护理质量管理，甚至是医院质量管理面临的重要课题[3]。尤其是腔镜器械配件零碎复杂，使手术室腔镜手术物品清点面临着巨大压力及难题，科学、规范的器械清点方法和制度，可防止手术中异物遗留体内的差错发生，对保障患者的手术安全极其重要[4]。鱼骨图(Fishbone Diagram)又名特性因素图，因形如鱼骨而得名，是日本东京大学的石川熏教授设计的一种找出问题原因的方法。鱼骨图可清晰明了地表达相对问题的各种原因，并以此作为依据，制订出相应的解决问题的有效方法[5-6]。我院手术室通过利用鱼骨图对腔镜手术物品清点从人员、物品、制度、环境等各个方面可能存在的安全隐患进行了全面性、根本性的分析，根据鱼骨图分析出的问题并结合本院实际情况采取相对应的措施，降低了腔镜手术物品清点差错率的发生，保证手术的顺利完成，同时提高了工作效率及腔镜手术配合的满意率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年9月—12月妇科腹腔镜全子宫切除手术127例作为对照组，使用常规开放手术物品清点的方法；另外选取2017年1月—4月妇科腹腔镜全子宫切除手术130例作为观察组，这两组腔镜手术均由我院妇科主任主刀完成，其中将广泛全宫切除加盆腔淋巴结清扫及盆腔粘连严重的手术排除，不列入本次的选取对象，这两组腔镜手术的概况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组腔镜手术概况的比较 (n)

1.2 方法

对照组采用常规开放手术物品清点方法进行清点。即手术前器械护士根据手术备齐器械常规包及特殊用物包，巡回护士仔细检查术间环境每个角落，两人在手术开始前、缝合阴道残端前、后及缝合皮肤时，使用开放手术的《手术器械敷料清点记录单》对手术台上的所有手术物品进行详细的清点，包括数量和完整性。术后器械护士将污器械推至污区，巡回护士对术间进行检查及整理。观察组采用经过鱼骨图分析后的综合改良方法进行清点。具体方法如下：在科护士长的指导下，组织了一支小团队，由科内腔镜组组长主持，有腔镜手术配合工作经验5年以上的人员参与，采用鱼骨图分析法，将腔镜手术物品清点各个环节中常常出现手术物品清点差错问题进行全面性分析，找出各个环节中影响手术物品清点的基本因素，见图1。最后通过鱼骨图分析找出腔镜手术物品清点差错发生的要因，在常规的清点方法上进行以下几个方面的改进：①加强培训，严格考核，加强思想教育，增强责任心，提高护理人员对手术物品清点制度重要性的认识。与手术相关人员沟通，发挥团队协作精神。②制订腔镜器械图册，并注明名称与用途；装订各专科小组各类手术配合学习资料本，并注明各个医生的爱好习惯，供新成员翻阅学习。精简化腔镜器械盒，专科化打包成某某医生器械盒，减少手术物品漏备和术中追加。③加强高值耗材的使用管理制度，并严格列入物品清点范围。④根据专科化重新设计《腔镜手术器械敷料清点记录单》，减轻点数压力。⑤改善腔镜手术物品清点制度并统一清点方法，手术前对所有物品进行详细清点，手术过程中器械护士要及时检查使用后的腔镜器械，并将使用与未使用的腔镜器械分开放置，再次清点物品时除了数量，将重点关注放在使用过腔镜器械的完整性上，即腔镜器械的勾、尖、齿、螺丝等，减轻清点压力。⑥建立腔镜类精密贵重器械清点交接表，减少腔镜器械零件及配件的丢失率等质量问题。⑦加强术间环境管理，将每个术间及其仪器设备实行专科化管理，并定期进行二级管理检查，减轻手术期间巡回护士的工作量。

1.3 观察指标

比较两组腔镜手术物品清点在术前、术中、术后各个环节的差错发生率。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 13.0 统计软件进行统计学处理，计数资料比较采用卡方检验。

图1 腔镜手术物品清点差错发生率鱼骨图分析

2 结果

2.1 两组在术前物品清点出现差错发生率的比较

对照组差错例数为11例(8.66%)。由于连台手术时间紧凑，工人术间清理不彻底，巡回护士在手术开始前发现术间遗留纱块及腔镜器械零件2例，都能及时发现给予清理出手术间，手术开始物品清点时发现腔镜器械缺少密封帽、密封圈、螺丝、磁片、以及器械基数不符等共9例，及时给予补充更换处理，稍微耽搁了手术开始时间；观察组差错例数为2例(1.54%)，主要是术前物品清点时发现缺少密封圈及腔镜器械基数不符，都及时给予补充更换处理，没影响手术开始时间。两组间术前差错发生率的差别有统计学意义。见表2。

表2 两组腔镜手术在术前差错发生率的比较 n(%)

2.2 两组在术中物品清点出现差错发生率的比较

对照组差错例数为16例(12.60%)，由于器械护士责任心不强，术中注意力不集中，未能动态观察手术进展，器械台管理不善，术中未及时收回使用后的腔镜器械并检查其完整性，做到心中有数，导致术中花费时间寻找小纱条及腔镜器械断端4例，同时由于腔镜器械种类复杂多样，手术结束时清点时间也比较仓促，器械敷料清点记录单也比较简单，已不适用于腔镜手术物品清点的使用，所以关闭体腔清点物品时发现器械基数不符12例，虽然最后能都找到，没有发生异物遗留体内，但是严重耽搁了手术的时间；观察组差错例数为3例(2.31%)，术中器械护士都能及时发现而未影响手术的进程。两组间在术中的差错发生率有统计学意义。见表3。

2.3 两组在术后物品清点出现差错发生率的比较

对照组差错例数为13例(10.24%)，因术后器械护士将腔镜器械推出手术间前没有再次清点检查器械的数量及质量，到污区也没有与清洗工作人员进行腔镜器械当面交接，等到清洗时才发现缺少密封帽、密封圈、螺丝、磁片以及器械基数不符等现象，影响了腔镜器械的清洗、打包、消毒灭菌等一系列工作顺利进行，间接导致了连台手术的开台时间；观察组差错例数为2例(1.54%)，主要是术后出现掉磁片以及基数不符情况，因为术后器械护士在将器械推出手术间前有再次清点检查并与清洗工人进行交接，及时发现问题所在并找到，没影响腔镜器械的消毒灭菌工作及连台手术的开台。两组间在术后的差错发生率有统计学意义。见表4。

表3 两组腔镜手术在术中差错发生率的比较 n(%)

表4 两组腔镜手术在术后差错发生率的比较 n(%)

3 讨论

3.1 加强人员培训与思想教育

通过鱼骨图分析找出要因，确定在人员方面加强思想教育与培训；个别护士对医疗护理风险不够重视，法律意识淡薄[7]。作为手术室护士应有高度的责任心，严谨的工作作风和较强的慎独精神。对新进入腔镜组的成员必须经过严格的培训和考核，经考核合格方可独立担任腔镜手术的相关工作。由于腔镜手术结束时留给护士清点物品时间比较仓促，除了与手术医生做好沟通，给足护士时间进行物品清点外，应将使用与未使用的腔镜器械分开放置，以便手术结束进行物品清点时，将重点关注放在使用过腔镜器械的完整性上，减少清点时间，同时保证手术的顺利进行、安全完成。在《医疗护理技术操作规范》中明确规定：手术物品的清点要由器械护士、巡回护士和手术医生共同参与[8]。

3.2 改善腔镜手术清点物品

随着腔镜手术术式的改变，手术清点物品大量增加，护士的物品清点压力也随着增加，通过利用鱼骨图分析找出腔镜手术清点物品的要因。根据每个主刀医生的术式以及爱好习惯，可以为他们重新打包某某医生器械盒，专用器械包可简化备物过程，减少物品漏备及术中追加，减轻护士腔镜器械的清点压力，同时也减少不常用腔镜器械重复消毒的耗损。一次性高值耗材的使用必须经过培训，并强调将所有开到手术台上的一次性物品列入物品清点范围的重要性。旧的《手术器械敷料清点记录单》已不适用于腔镜手术，腔镜手术清点时只能将其总数写在清点单上，如果术中追加过多腔镜器械，累积总数过多而不能单独罗列出腔镜器械名称及数量，清点过程中容易出现清点基数不符，不能及时核对找出，埋下了安全隐患，也耽搁了手术时间，每个专科根据其特点设计适用的腔镜器械清点记录单。

3.3 进一步完善制度

通过鱼骨图分析出进一步完善制度的重要性。无论手术大小，体表手术或腔镜手术，术前均应严格执行清点制度[9]。器械护士应根据手术类型以及自己的能力提前洗手，以便给足时间进行物品清点。统一清点方法，腔镜手术器械结构多较复杂，一件器械可拆分为几个部分，若无统一的计数方法很难确保清点无误[10]。清点时由器械护士和巡回护士按照唱点法两人共同唱点，语速和节奏不宜过快以达到有效清点。清点时两人眼睛同时从器械的头、颈、身、尾进行检查，步伐保持一致。腔镜手术物品清点一定要重点注意其质量和完整性，尤其是使用过腔镜器械的勾、尖、齿、螺丝及接头等。手术器械是外科医生为患者进行手术治疗的重要工具，器械的性能直接影响到手术操作乃至手术的进度[11]。手术过程中器械护士对使用后的器械要及时认真检查，防止使用过程中配件遗留体内[12]。像一些体内植入物，如钛夹、生物夹等，如果在使用时失效掉到体腔内，器械护士要提醒医生及时将其拿出，并进行检查清点，防止异物遗留体腔。加强完善腔镜器械的打包制度，器械护士将腔镜器械推至污区时要与清洗人员进行当面交接，建立腔镜类精密贵重器械清点交接表，加强对腔镜器械管理环节的精细化管理，及时解决了器械清点中存在的问题，最大限度地降低贵重物品的管理风险，同时提高护理工作效率[13]。在进行腔镜器械的打包工作前，必须严格执行核对制度，由两个人根据附带卡片同时核对器械的名称、数量、质量并签名才能进行打包工作，尽量避免在手术时才发现基数不符或质量问题而影响手术顺利进行。

3.4 加强手术间环境管理

每个术间手术类型基本固定，将术间的仪器设备和物品进行专科化管理，减少术间多余的仪器设备，减少存在隐藏物品的安全隐患，并定期进行二级管理检查，减轻手术期间巡回护士的工作量。术中要保持术间环境整洁，器械护士要管理好手术台上的物品，不可随意乱放、乱丢，并督促新手术医生正确使用仪器设备。术中掉落的手术清点物品要及时告知巡回护士，巡回护士将其放置于固定位置，以便于手术物品清点。术后器械护士要及时将所有一次性清点污物品扔进垃圾桶，在器械推出手术间前增加一次物品清点，将器械总数以及完整性再检查一遍，保证数量和质量与术前相一致，以免术后收尾时遗留器械在手术间里面或掉落细小配件等情况发生，并与器械清洗人员进行交接签名，以便发现问题能及时有效查找。巡回护士负责将所有仪器设备整理归位，把关清洁工人的术间清洁工作，尤其是床底部等隐蔽的地方，防止前一台手术的遗留物品与下一台手术物品相混淆。

严防手术异物遗留体内是手术室十大安全目标之一。手术室是工作高度紧张、病种复杂、高端设备多、人员流动频繁的高风险性科室[14]。为了切实确保患者安全，不定期地对问题进行分析， 以达到持续改进和减少或杜绝问题发生。尤其是腔镜手术物品的种类繁多，精细且复杂，若无统一的清点方法和制度，清点工作负荷重、压力大，造成人员疲惫，精神不集中，容易出现差错事故。而微创手术将是未来外科手术发展的一个趋势，我们必须与时俱进，利用各种学习工具解决工作中遇到的难题。本院通过利用鱼骨图工具全面性、根本性分析找出腔镜手术物品清点存在的安全隐患，即在人员、物品、制度、环境等各个方面找出根本问题所在，采取了相对应的措施，减少或杜绝了腔镜手术物品清点在各个环节存在的安全隐患，减少了差错率发生，使手术顺利进行，提高了手术质量并保障了手术患者的安全。

参考文献

[1] 虎绍丽.消毒供应室对腹腔镜手术器械的质量管理 [J].护理实践与研究，2013，10(1)： 88-89.

[2] DREW C． Improving patient safety-how can[J]．AORN，2004，80(2):295．

[3] 赖兰萍,邹晓清. 实行风险管理 提高护理质量[J]. 解放军护理杂志,2004,21(3):77-78.

[4] 黄雪芬,戴红霞,常后婵,等. 改进手术器械物品清点方法提高患者手术安全[J].护士进修杂志,2007，22(20):1835-1837.

[5] 曹新平. 鱼骨图和流程图在开放性创伤手术感染管理中的应用[J]. 护理学杂志,2013,28(2):3-5.

[6] 张新雨,代 涛,汪 楠,等.基于鱼骨图法的国家医学科技发展水平影响因素研究[J].中国医药导报,2016,13(9):177-179.

[7] 袁世明,朱燕梅. 防异物遗留手术病人体内的细节管理[J]. 全科护理,2013,11(24):2273-2274.

[8] 郭 莉,肖顺贞,刘文瑜. 手术室护理中有关法律问题的探讨[J]. 护理管理杂志,2002,2(4):29-31.

[9] 万 利. 手术物品清点流程的规范化管理[J]. 现代医药卫生,2013,29(16):2440-2441，2443.

[10] 徐坤仪,檀谊洪. 规范腹腔镜手术器械清点的方法及意义[J]. 当代护士(中旬刊),2012(6):99-100.

[11] 田艳艳,袁俊丽. 消毒供应室精密贵重腔镜器械的管理体会[J]. 全科护理,2011,9(18):1651-1652.

[12] 忻 泓，朱 慧，胥永洁，等．手术常规物品清点中存在的不安全因素防范[J]．中国护理杂志，2007，4(4): 93．

[13] 陆燕弟,孙 飚,何瑞冰. 手术室腔镜类精密贵重器械清点表的设计与应用[J]. 医疗装备,2015,28(13):48-49.

[14] 陈 萍. 手术室常见的护理隐患防范措施[J]. 中国卫生产业,2012,9(26):59.