无创序贯机械通气对重症肺炎合并呼吸衰竭患者血浆ANP、NT-proBNP的影响*

冯晓丽 黄娜 李培培 谭红梅

(成都医学院第一附属医院呼吸内科，四川 成都 610500)

重症肺炎通常发病急且危重，表现出免疫系统炎性反应症状，常伴呼吸衰竭，需给予机械通气干预，以快速纠正机体缺氧状态[1]。传统有创机械通气一般需长时间通气，易引发呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)等并发症，造成患者呼吸机依赖性，导致患者脱机困难[2]。有创-无创序贯机械通气则是在有创通气改善机体呼吸衰竭症状后、拔管脱机标准前，用无创通气替代有创通气，以缩短有创通气时间，减少VAP发生，有利于患者尽快成功撤机[3-4]。而临床撤机成功与否关键在于心脏能否承受突增负荷，但目前关于有创-无创序贯通气对机体心损伤相关报道较少。本研究通过与传统有创机械通气比较，分析有创-无创序贯通气对重症肺炎合并呼吸衰竭患者心损伤标志物血浆心钠肽(atrial natriuretic peptide,ANP)、B型氨基端利钠肽原(Type B N-terminal natriuretic peptide，NT-proBNP)的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例源于本院2016年1月～2017年5月收治的重症肺炎合并呼吸衰竭患者98例，入选标准：①经临床、X线胸片或CT、心电图综合检查确诊。②年龄≥14岁。③机械通气时间>24h。排除标准。①慢性心力衰竭、因急性心肌梗死、急性心源性肺水肿行机械通气者。②各种原因引发中枢性呼吸衰竭者。③重度营养不良且短时间内难以纠正者。④患者和(或)家属拒绝接受研究者。剔除标准：①中途退出研究者。②机械通气期间死亡者。③撤机后患者存活时间不超过48h。根据上述标准最终入选98例，按照不同机械通气方法将其分为序贯组52例与常规组46例。序贯组中男33例，女19例；年龄平均(63.17±6.89)岁；入院时急性生理与慢性健康评分(Acute physiology and chronic health score，APACHEII评分)平均(23.58±4.06)分；其中发生慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)21例。常规组中男30例，女16例；年龄平均(64.08±7.13)岁；入院时APACHEII评分平均(23.00±4.26)分；其中发生COPD 17例。两组上述资料差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究经院伦理委员会批准，患者自愿参与并签订知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均接受气道舒张、祛痰、营养支持、水电解质紊乱纠正及对症治疗等，随后均接受机械通气治疗，起初均行辅助/控制模式，接着慢慢过渡到压力支持通气(PSV)，观察患者通气等情况，促使PSV慢慢降低至10～12cmH2O，待肺部感染控制窗[PCI窗，体温<38℃，X线胸片显示肺部浸润影显著缩小，啰音明显变小，白细胞计数(White blood count，WBC)<10×109/L]出现后切换为无创通气，对自主呼吸试验(Spontaneous breathing test，SBT)成功患者来说，气管插管拔除，改为口鼻面罩双水平无创正压通气干预，若SBT失败则先仍行有创通气，待其成功后改为无创通气。常规组在PIC窗出现后仍继续选择有创通气，调节压力支持通气、呼气末正压通气分别到5～10cmH2O、4～5cmH2O，待相关指标稳定后拔出气管插管。

1.3 观察指标 治疗前、治疗后24h监测两组患者心率(heart rate，HR)、呼吸频率(Respiratory rate，RR)且行血气分析，主要包括氧分压(Oxygen partial pressure，PaO2)、二氧化碳分压(Partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、pH值；统计所有患者机械通气总时间、有创通气时间、入住重症监护病房(intensive care unit，ICU)时间、总住院时间、VAP发生率、撤机成功率及院内死亡率。此外，治疗后3d(机械通气结束后第3d)采集两组患者外周血5mL，以3000r/min转速离心，离心10min，血清提取后保存到无菌试管，通过酶联免疫吸附法(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)测定患者血清炎症因子白介素-4(Interleukin-4，IL-4)、白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白介素-10(Interleukin-10，IL-10)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，以及心损伤标志物血浆ANP、NT-proBNP、心肌肌钙蛋白I(Cardiac Troponin I，cTnI)。

1.4 统计学分析 应用SPSS18.0统计软件处理数据，计数资料以%表示采用2检验和t检验；计量资料以表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后HR、RR、血气指标变化 组间比较两组患者治疗前、后HR、RR、PaCO2、PaO2、pH值比较差异均无统计学意义(P>0.05)；组内比较两组患者各自治疗前后相比HR、RR、PaCO2均明显下降，PaO2、pH值均明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者机械通气前后血气指标比较Table 1 Comparison of blood gas indexes between the two groups before and after mechanical ventilation

注：与同组治疗前比较，①P<0.05

2.2 机械通气总时间等比较 序贯组机械通气总时间、有创通气时间、入住ICU时间及总住院时间均明显短于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者机械通气总时间、有创通气时间、入住ICU时间、住院时间比较Table 2 The total mechanical ventilation time, invasive ventilation time, ICU time and hospital stay in the two groups

注：与常规组比较，①P<0.05

2.3 VAP、撤机成功及预后情况 序贯组VAP发生率、撤机成功率及院内死亡率与常规组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 治疗后血清相关炎症因子 序贯组治疗后3d血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α水平均明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3两组患者VAP、撤机成功及院内死亡率比较[n(×10-2)]

Table3ComparisonofVAP,weaningsuccessandin-hospitalmortalityinthetwogroups

组别nVAP撤机成功院内死亡序贯组525(9.62)①44(84.62)①1(1.92)①常规组4613(28.26)25(54.35)8(17.39)

注：与常规组比较，①P<0.05

表4 两组患者治疗后3d血清相关炎症指标比较Table 4 Comparison of serum 3D related inflammatory markers in the two groups after treatment

注：与常规组比较，①P<0.05

2.5 治疗后心损伤标志物情况 序贯组治疗后3d血浆ANP、NT-proBNP、cTnI水平均明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

3 讨论

机械通气是治疗重症肺炎合并呼吸衰竭的有效手段之一，传统气管插管有创机械通气一般需建立人工气道以帮助患者呼吸，能有效保证通气的稳定性[5]，但传统有创机械通气通常时程长，除了增加患者痛苦及经济负担外，还可能引发呼吸机相关肺损伤并发症，加重病情或导致病情反复，不利于其预后[6-7]。无创正压通气具有无创、不影响患者饮食等特点，且也能有效引流呼吸道，改善机体缺氧症状，解除或缓解呼吸机疲劳，有利于减少呼吸机相关肺损伤并发症发生[8]。但对重症肺炎合并呼吸衰竭患者来说，大多数呼吸道分泌物多，气道阻塞严重，缺氧程度高，若此阶段给予无创通气处理除了难以解决呼吸道引流不畅问题外，还可能加重病情，严重时甚至导致患者死亡。对此建议有创-无创序贯通气治疗[9-10]。

Table5ComparisonofplasmaANP,NT-proBNPand3DinthetwogroupsaftertreatmentwithcTnI

组别nANP(pg/mL)NT-proBNP(pg/mL)cTnI(ng/mL)序贯组52145.38±20.16①70.32±10.16①0.30±0.06①常规组46230.57±23.6491.03±10.420.48±0.07

注：与常规组比较，①P<0.05

本研究结果显示，有创-无创序贯通气与传统有创机械通气均能明显改善呼吸衰竭患者血气指标，显著提高PaO2水平，降低PaCO2水平，同时能明显减缓患者呼吸频率及心率，缓和全身急性状态。即机械通气能明显纠正重症肺炎合并呼吸衰竭患者缺氧状态及二氧化碳潴留，促其通气功能明显恢复。临床实践发现机械通气越长，VAP发生风险越大。相比传统有创机械通气，有创-无创序贯通气能明显缩短患者机械通气总时间、有创通气时间及住院时间，显著降低VAP发生率及院内病死率，与张海光等[11]研究结果基本一致。分析其原因：有创操作可能对呼吸道黏膜直接损伤，增加炎症反应或感染发生风险，影响机体免疫功能，进而易引发VAP；而有创-无创序贯通气可优劣互补，有效维持通气稳定性，纠正机体缺氧状态的同时可有效清除气道分泌物，且无创通气无直接机械性损伤，缩短有创通气时间的同时减少VAP等并发症发生，有利于患者预后改善[12-13]。

重症肺炎合并呼吸衰竭患者易出现全身炎症综合反映，除了影响肺组织外，还可能损伤肾、心等重要器官[14-15]，为此及时清除炎症反应、保护机体重要器官功能至关重要。本研究结果显示相比传统有创通气，有创-无创序贯通气治疗后3d血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α水平均显著低，提示序贯通气能明显抑制重症肺炎患者全身炎症反应，与胡容[16-17]研究结果相符。长程机械通气会造成患者巨大的经济负担，并发症也会随之发生，进而会影响危重患者的救治成功率。因此，当导致呼吸衰竭的病因纠正后应尽快撤离呼吸机。撤机过程中，心脏能否耐受突然增加的负荷是撤机成败的关键之一。ANP主要由心房肌细胞合成和分泌，血容量和心房压力的急性改变可明显影响ANP的分泌。ANP对近曲小管重吸收钠功能、醛固酮及抗利尿激素释放有一定的抑制作用，可促钠、水排出。BNP产生与心室心肌细胞密切相关，临床常用于心功能反映[18-20]。NT-proBNP半衰期比BNP显著长，血浆浓度显著高，为此NT-proBNP比BNP能更好的反应患者心功能情况。cTnI为心肌损伤判断高敏指标之一。本研究结果显示序贯通气治疗后3d患者血浆ANP、NT-proBNP、cTnI均显著比传统有创通气低，提示序贯通气相对对重症肺炎合并呼吸衰竭患者心功能损伤轻。

4 结论

本文结果表明，相比传统有创机械通气，有创-无创序贯通气能明显纠正重症肺炎合并心力衰竭患者缺氧状态及二氧化碳潴留，显著缩短患者有创通气时间、入住ICU时间，明显降低VAP发生率及死亡率，同时能明显减轻患者炎症反应及心损伤。

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