皮疽奴卡菌感染致左侧臀部脓肿1例

2018-05-25李作品,王新广,张晓霞等

中国感染控制杂志 2018年6期

皮疽奴卡菌又称鼻疽奴卡菌(Nocardiafarcinica)，隶属于奴卡菌属。1888年 Nocard首次分离出奴卡菌[1]，其后国内外陆续有临床病例报道。奴卡菌病临床少见，多见于免疫力低下者，近年有增长趋势。奴卡菌病由奴卡菌感染所致，病理表现为亚急性或慢性化脓性或肉芽肿性病变，病原菌通过呼吸道或受损的皮肤入侵，肺为主要受累脏器，以星形奴卡菌最为多见，其次为巴西奴卡菌[1-17]。我院1例左侧臀部脓肿患者检出1株皮疽奴卡菌，现报告如下。

1 病历资料

1.1 病史患者女性，75岁，因“左臀部包块红肿、疼痛1月”于2016年11月16日入院。入院前1个月，发现左臀部内、外侧各有一3 cm×2 cm大小包块，伴疼痛及触痛，局部皮肤不发红，无寒战、发热、咽痛，无咳嗽、咳痰、胸闷、心悸、气短，自服芬必得对症处理。近1个月来，包块逐渐增大，疼痛明显，包块处皮肤发红，无盗汗、乏力，无腹痛、腹胀、腰痛。既往患类风湿性关节炎5年余，双下肢疼痛伴活动障碍2年。自行肌内注射地塞米松13个月，左右臀交替注射，左臀部注射次数较多。查体：体温37℃，脉搏90次/分，呼吸23次/分，血压96/60 mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；肝脾未触及，腹平坦，无压痛及反跳痛；左臀部外侧近髋部有一约7 cm×6 cm大小包块，内侧近臀沟处有一约9 cm×6 cm大小包块，两包块表面皮肤光滑、发红，触之有波动感，疼痛明显，和周围组织界限尚清，两包块间皮下也可触及广泛波动感。影像学检查：胸片显示双肺间质性改变，见图1A；骨盆CT提示左臀部软组织炎症，见图1B，右侧坐骨骨折；B超提示左臀部多发性脓肿。实验室检查：白细胞(WBC)16.0×109/L，中性粒细胞百分比94%，淋巴细胞百分比6%，红细胞(RBC)2.64×1012/L，血红蛋白(HGB)101 g/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)9 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)11 U/L，总蛋白(TP)50.8 g/L，清蛋白(ALB)31.1 g/L，球蛋白(GLB)19.7 g/L。肾功能：血清尿素(Urea)7.1 mmol/L，血清肌酐(Scr)70 μmol/L，血胱抑素C(CYS-C)1.2 mg/L。血糖5.79 mmol/L。C反应蛋白(CRP)18.5 mg/L。

A:胸片(仰卧位)；B:骨盆CT截图

1.2 诊疗经过

1.2.1 细菌培养及结果局部皮肤消毒，无菌操作抽取左臀部脓液20 mL，取约10 μL直接涂片，革兰染色观察。脓液直接涂片可见分枝、丝状菌，高度怀疑放线菌或奴卡菌，见图2A。另取少许分别接种哥伦比亚血平板及麦康凯平板，经过35℃培养48 h后，麦康凯平板上未见细菌生长，血平板上可见白色、凸起、干燥、不规则、中等大小、不溶血菌落，见图2B。涂片革兰染色为阴阳不定、丝状、分枝状菌，见图2C；改良抗酸染色部分呈阳性，部分呈阴性，见图2D。延迟培养3 d后，菌落显微黄色，再次涂片革兰染色，镜下观察发现丝状细菌断裂，变为球状、短杆状，见图2E；7 d后菌落变为黄色，见图2F。生化反应：葡萄糖(+)、阿拉伯糖(-)、山梨醇(-)、尿素(+)、七叶苷(+)，触酶(+)，硝酸盐还原(+)，45℃生长，初步鉴定为奴卡菌属。为进一步明确病原菌，将培养7 d后培养物送甘肃省人民医院临床检验中心微生物室鉴定，用德国Bruker飞行时间质谱仪鉴定为皮疽奴卡菌。见图3。

A:脓液直接涂片革兰染色；B:脓液培养48 h后的菌落；C:培养物革兰染色；D:培养物改良抗酸染色；E:培养物培养72 h革兰染色；F:脓液培养7 d后菌落

图2左臀部脓液直接涂片、培养后培养物生长及染色结果

图3 左臀部脓液培养7 d后培养物质谱仪测定结果

图4 皮疽奴卡菌药敏试验结果(48 h)

1.2.3 治疗经过患者入院后即静脉滴注头孢哌酮钠和甲硝唑抗感染治疗，下午即行脓肿穿刺引流术。左臀部两脓肿部位消毒后，在内侧脓肿处置2枚12号穿刺针头，抽出黏稠乳糜样脓液，无恶臭，接500 mL无菌生理盐水冲洗。第2天下午，家属强烈要求出院，遂办理手续出院。

2 讨论

奴卡菌广泛分布于自然界，是一类需氧放线菌，寄生于土壤腐物中，可在空气中形成菌丝体，属机会致病菌，较少引起人类疾病，大多为外源性感染[2-3]。目前此菌属有89个种，与医学有关的有星形奴卡菌(N.asteroids)、巴西奴卡菌(N.brasiliensis)、皮疽奴卡菌(N.farcinica)、豚鼠奴卡菌(N.otitidiscaviarum)、脓肿奴卡菌(N.abscessus)等[4]，国内报道最多的是星形奴卡菌，大约占90%[2, 5-6]。主要经呼吸道进入人体，引起肺部化脓性炎症与坏死，可出现类似肺结核的症状，极易引起误诊误治[7-9]。病原菌经血液循环播散至其他组织器官，进而引起脑、肾、皮肤、关节等多发性脓肿[10]。巴西奴卡菌可经由损伤的皮肤侵入皮下组织，产生慢性化脓性肉芽肿，表现为局部脓肿及多发性瘘管，很少呈血源性扩散[3, 11]。皮疽奴卡菌感染者临床报道极少。奴卡菌可以导致机会性感染，主要感染免疫力低下者，患有严重的基础性疾病及长期应用糖皮质激素的人群[12]。本例患者患类风湿性关节炎，合并贫血、低蛋白血症，长时间肌内注射地塞米松，免疫力低下，是致病的危险因素。自行注射药物时消毒不严，操作不规范，是病原菌侵入的途径。

病原学检查是确诊奴卡菌病的重要依据，奴卡菌生长缓慢，培养周期长，一般需2～7 d 。35℃培养48 h，才可见细小菌落生长。检验人员在细菌培养及鉴定过程中，既要有扎实的理论基础，又要认真细致[18]，有高度的责任心，切不可轻易放弃。将奴卡菌鉴定到种，对临床诊断和治疗具有重要意义。传统的手工方法对奴卡菌的鉴定不易分型，谢祎等[6-7]报道中均有部分未分型奴卡菌，可见其有一定难度。随着医学的发展，检验技术的进步，一些新的检验设备逐渐应用于临床。近几年来，质谱仪已用于微生物鉴定和分型。因每种微生物都有自身独特的蛋白质组成，从而有独特的蛋白指纹图谱，通过质谱仪测得待测微生物的蛋白指纹图谱，然后通过软件对这些指纹图谱进行处理并和数据库中已知微生物的标准指纹图谱进行比对，从而对微生物进行鉴定[19]。应用德国Bruker飞行时间质谱仪对本菌准确、快速的进行鉴定。