气管插管全麻术后患者肺部感染危险因素的Meta分析

谢和宾，曾 鸿，刘松华，姚小红

(1长沙市中心医院，湖南 长沙 410004；2中南大学湘雅医院生殖中心，湖南 长沙 410008)

2014年全国医院感染横断面调查结果显示，肺部感染占全部医院感染的47.53%[1]，已成为我国最常见的医院感染类型，常导致患者的住院时间延长、治疗费用增加，严重的甚至导致患者死亡。气管插管全麻是临床最常用的全身麻醉方法之一，为外科手术创造了更好的条件，但气管插管作为一项侵入性操作，与医院获得性肺炎密切相关[2]。近年来，国内学者对气管插管全麻术后患者肺部感染的影响因素进行了大量研究，本研究拟采用Meta分析方法，对我国气管插管全麻术后患者肺部感染的危险因素进行综合评价，以期为其预防控制提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索PubMed、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(Wanfang Data)以及维普信息资源系统(VIP)中建库至2017年9月发表的有关气管插管全麻术后患者发生肺部感染危险因素的研究文献。中文检索词为插管、全麻、麻醉、肺部感染、肺炎、下呼吸道感染、危险因素、影响因素、相关因素、相关性，英文检索词为general anesthesia、inhalation anesthesia、anesthesia、respiratory tract infection、pulmonary infection、lung infection、pneumonia、bronchitis。应用Endnote进行文献管理与去重，人工过滤确定可能符合入选标准的文献。

1.2 文献筛选纳入标准 纳入标准：国内外公开发表的关于气管插管全麻术后患者发生肺部感染危险因素的病例对照或横断面研究，医院感染病例的诊断符合2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》，文献中有相关因素的OR值及其95%CI或可以计算OR值及其95%CI。排除标准：重复发表文献、综述、病例报告；无法获取危险因素的OR值及95%CI的文献；限定在特殊患者中的研究，如腹部手术患者等。

1.3 文献资料提取与质量评价 2名研究者独立地进行文献筛选与资料提取，并对纳入文献采用Newcastle-Ottawa(NOS)量表[3]进行质量评价，得分0～3、4～6、7～9分分别判定为低、中、高质量。2名研究者评分意见不一致时，由第三方定夺。

1.4 统计分析 应用Excel 2010建立数据库，进行文献数据提取与核对。应用公式[ES=lnOR=β，SE=(lnORU-lnORL)/3.92]进行效应量的转化。应用RevMan 5.3和Stata 14.0进行统计分析，效应量采用危险因素的OR值及其95%CI进行描述。采用I2进行各研究间的异质性检验，若I2>50%或P<0.05，表示研究存在异质性，采用随机效应模型分析；否则采用固定效应模型。采用漏斗图及Egger’s法估计发表偏倚，应用失安全系数(fail safe number, Nfs)说明分析结果的稳定性[4]。本文取P=0.05，计算公式为：Nfs0.05=(∑Z/1.64)2-K，其中K为纳入研究个数，Z为各独立研究的Z值。

2 结果

2.1 文献的筛选结果 初步检出440篇文献，其中中文412篇，英文28篇。按照文献纳入与排除标准，最终纳入19篇中文文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献纳入及排除流程图

2.2 纳入文献的基本情况及质量评价 纳入文献发表时间跨度为2002—2017年，皆为病例对照研究。总纳入研究对象25 835例，感染患者1 636例。NOS评分为4分的文献5篇，5分的文献6篇，6分的文献8篇。文献质量为中等。见表1、表2。

表1气管插管全麻术后患者肺部感染危险因素Meta分析纳入文献基本情况

Table1Literatures included for Meta-analysis about risk factors for pulmonary infection in patients after tracheal intubation under general anesthesia

作者年度(年)研究类型样本量(例)病例数研究因素NOS评分王宝华[5]2002病例对照158431、75包延丽[6]2003病例对照58461638、9、10、11、126叶丹[7]2009病例对照3601803、4、56蔡小晖[8]2011病例对照29101211、2、3、6、156魏秀凤[9]2011病例对照210251、5、74张希[10]2012病例对照213491、2、8、10、115李红[11]2013病例对照2430688、9、10、11、12、135王更富[12]2013病例对照889461、3、11、136吴天良[13]2013病例对照760242、3、4、5、74李永强[14]2014病例对照1325758、9、10、11、12、134朱永锋[15]2014病例对照320201、4、65崔乃荣[16]2015病例对照6303408、9、10、11、12、134胡清波[17]2015病例对照96128、9、10、11、12、135唐浩伦[18]2015病例对照3471421、3、155王方华[19]2015病例对照675502、3、5、8、9、136王秀清[20]2015病例对照1200421、2、3、6、156陈静璐[21]2016病例对照2000241、3、8、10、11、136龙燕[22]2017病例对照300162、3、5、74吴继敏[23]2017病例对照51661962、136

研究因素：1年龄，2性别，3吸烟，4急诊手术，5合并基础疾病，6全麻时间，7气管导管留置时间，8插管途径，9插管方式，10插管深度，11插管熟练度，12拔管指征，13拔管延迟，14术后镇痛

表2气管插管全麻术后患者肺部感染危险因素Meta分析纳入文献的方法学质量评价结果

Table2Methodological quality evaluation on literatures included for Meta-analysis about risk factors for pulmonary infection in patients after tracheal intubation under general anesthesia

作者研究人群选择1234组间可比性5暴露或结果评价678NOS得分王宝华[5]★★★★★5包延丽[6]★★★★★★6叶丹[7]★★★★★★6蔡小晖[8]★★★★★★6魏秀凤[9]★★★★4张希[10]★★★★★5李红[11]★★★★★5王更富[12]★★★★★★6吴天良[13]★★★★4李永强[14]★★★★4朱永锋[15]★★★★★5崔乃荣[16]★★★★4胡清波[17]★★★★★5唐浩伦[18]★★★★★5王方华[19]★★★★★★6王秀清[20]★★★★★★6陈静璐[21]★★★★★★6龙燕[22]★★★★4吴继敏[23]★★★★★★6

注：采用星级系统半量化原则，满分为9星；1病例确定是否恰当；2病例代表性；3对照选择；4对照的定义；5设计和统计分析时考虑病例和对照的可比性；6暴露因素确定；7采用相同方法确定病例和对照组的暴露因素；8无应答率

2.3 主要危险因素的Meta分析 经异质性检验，年龄、性别、急诊手术、插管方式、插管熟练度、拔管指征、拔管延迟等因素的一致性较好(P>0.10，I2<50%)，采用固定效应模型进行效应量合并；吸烟、合并基础疾病、全麻时间、气管导管留置时间、插管途径、插管深度、术后镇痛等因素存在异质性(P<0.10，I2>50%)，采用随机效应模型进行合并。

Meta分析结果表明，年龄≥60岁(OR=3.19，95%CI:2.58～3.95)、吸烟(OR=2.43，95%CI: 1.55～3.82)、急诊手术(OR=2.45，95%CI: 1.42～4.24)、合并基础疾病(OR=4.85，95%CI:2.36～9.94)、全麻时间≥4 h(OR=3.33，95%CI:1.15～9.70)、气管导管留置时间≥4 h(OR=4.96，95%CI:2.08～11.84)、插管方式为盲探(OR=1.49，95%CI:1.06～2.09)、插管过深(OR=4.67，95%CI: 2.74～7.96)、插管不熟练(OR=2.52，95%CI: 2.14～2.98)、拔管指征不完全(OR=2.23，95%CI: 1.90～2.61)、拔管延迟(OR=3.91，95%CI:3.18～4.81)是气管插管全麻术后患者发生肺部感染的危险因素。性别、插管途径、术后镇痛与患者发生肺部感染未见明显关联。见表3。

表3气管插管全麻术后患者肺部感染危险因素的异质性检验及Meta分析

Table3Heterogeneity test and Meta-analysis on risk factors for pulmonary infection in patients after tracheal intubation under general anesthesia

危险因素文献数量异质性检验PI2(%)效应模型OR(95%CI)Egger’s检验tPNfs0.05年龄(≥60岁vs<60岁)90.2621FE3.19(2.58～3.95)0.950.372296性别(男vs女)70.770FE0.89(0.74～1.07)4.390.0042吸烟(是vs否)90.00169RE2.43(1.55～3.82)-1.400.205209急诊手术(是vs否)30.900FE2.45(1.42～4.24)7.580.0177合并基础疾病(是vs否)50.0265RE4.85(2.36～9.94)3.010.05750全麻时间(≥4hvs<4h)3<0.00187RE3.33(1.15～9.70)0.380.77051气管导管留置时间(≥4hvs<4h)40.0463RE4.96(2.08～11.84)1.660.23967插管途径(经鼻vs经口)8<0.00172RE1.50(0.86～2.63)1.390.23664插管方式(盲探vs明视)60.800FE1.49(1.06～2.09)1.350.2498插管过深(是vs否)70.0163RE4.67(2.74～7.96)1.550.181178插管不熟练(是vs否)80.1731FE2.52(2.14～2.98)-0.380.717265拔管指征(不完全vs完全)61.000FE2.23(1.90～2.61)0.140.892196拔管延迟(是vs否)80.920FE3.91(3.18～4.81)-1.150.295367术后镇痛(是vs否)3<0.00194RE1.98(0.67～5.87)1.080.47638

2.4 发表偏倚评价 性别、急诊手术两个因素存在明显的发表偏倚(Egger’s检验P<0.05)，其他因素的研究间存在的发表偏倚较小(Egger’s检验P>0.05)。性别、急诊手术以及插管方式的失安全系数较小(Nfs0.05<5K+10)，其他各因素的失安全系数均较大，其结论不易被逆转、合并结果可靠。见表3。

3 讨论

气管插管全麻术后患者发生肺部感染是多因素的综合作用结果。气管插管导致呼吸道被动开放和妨碍会厌关闭，使鼻腔和口咽部丧失湿化、加温及防御作用，降低了上呼吸道屏障功能，同时插管过程中可将口腔或鼻腔的定植菌带入下呼吸道，加之插管操作较易损伤呼吸道黏膜，影响纤毛活动等，易使细菌在肺部生长繁殖，从而增加肺部感染的概率[24]。国内针对气管插管全麻术后患者发生肺部感染的危险因素报道较多，且研究的因素种类以及关联强度存在不同程度的差异，尚没有对相关因素进行全面的系统评价。本研究通过Meta分析发现，术后患者发生肺部感染与患者本身的状况、气管插管和麻醉过程中的各项环节密切相关，但与性别、插管途径(经鼻或经口插管)、术后是否镇痛等没有明显关联。

3.1 患者本身因素 高龄(≥60岁)、有吸烟史、合并基础疾病以及急诊手术的患者术后发生肺部感染的风险相对较高。高龄、有基础疾病的患者免疫功能下降，对侵袭性操作的耐受差，易发生肺部感染。长期吸烟会降低气道黏膜纤毛运动能力，肺顺应性与排除分泌物的能力下降，加重慢性阻塞性肺疾病等疾病，导致术后肺支气管分泌物潴留而诱发肺部感染[25-26]。

3.2 气管插管、麻醉相关因素 气管插管不熟练、气管导管留置时间长、盲探插管、插管过深、拔管指征不完全，以及拔管延迟等导致患者易发生肺部感染。气管插管为侵入性操作，插管不熟练、盲探插管、插管过深均可对气道黏膜造成损伤，插管过程中有更高的概率将细菌带入下呼吸道，增加肺部感染风险。全身麻醉使用肌肉松弛剂，气道自主清污能力下降，发生反流误吸的可能性较大，因此，全麻时间、气管导管留置时间越长，拔管延迟时间越久，则患者感染的风险越大。

本研究存在不足。因本研究纳入的文献均是源自于医院的病例-对照，不同等级的医院、不同地区的患者可能存在差异，部分因素如手术部位、围手术期抗菌药物使用等在各研究中因分类标准不一致，导致无法全部进行效应量合并，损失信息量。纳入研究的文献，高质量的研究较少，提示需要更严谨的设计来控制混杂因素。

综上所述，年龄、吸烟、急诊手术、基础疾病、气管导管留置时间、麻醉时间、气管插管方式、插管深度、插管熟练度、拔管指征、拔管延迟等与气管插管全麻术后患者发生肺部感染相关。应严格把握气管插管全麻的应用指征，规范气管插管和麻醉复苏拔管过程的管理，做好患者术前评估、强化术中管理、恰当把握气管导管拔除时机，降低患者术后感染风险[27-28]。

[参 考 文 献]

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