康复训练对脑出血患者恢复期预后的影响

薛孟馨 李红敏 宋亚楠 张 昕 夏 斌 薛孟周△

1)河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳 471003 2)郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014 3)河南大学第一附属医院，河南 开封 475000

脑出血一般是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，在中国，脑出血占全部脑卒中的比例>30%，而西方国家约为15%，中西方差异明显。脑出血为中老年人死亡重要因素，起病急，急性期病死率30%～40%。脑出血导致的神经功能缺损通常比脑梗死更严重，其病死率及致残率更高，且治愈后复发率也较高[1-2]。因此，急性期后需加强对恢复期的康复训练，以促进神经功能的进一步恢复，提升患者肢体功能和生活自理水平，减轻残疾情况和有效预防复发[3]。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2015-03—2017-03脑出血恢复期患者100例，均确诊脑出血并经急性期治疗，现处于恢复期。按双盲随机法分为康复Ⅱ组与康复Ⅰ组各50例。康复Ⅰ组男32例，女28例；年龄40～78(62.72±10.12)岁；其中不完全肢体功能障碍26例，伴随发音困难21例。康复Ⅱ组男30例，女20例；年龄40～80(62.01±10.23)岁；不完全肢体功能障碍25例，伴随发音困难20例。2组性别、年龄、肢体功能障碍情况、发音困难情况等基线资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法康复Ⅰ组行常规康复指导。加强对患者的心理疏导，减轻心理压力，稳定情绪，使其保持乐观自信的心态，并通过参与社会活动、看书、看电视、加强交流等形式强化语言、肢体能力等。康复过程中注意给予丰富营养、低盐低脂饮食，多摄入新鲜蔬果，避免便秘。

康复Ⅱ组行恢复期针对性康复训练：(1)针对肢体的康复训练。通过对患者综合情况的评估及与家属的交流，制定符合患者的康复训练计划，以循序渐进、合理、适度和主动、被动运动相结合为基本原则。对患肢进行按摩和被动运动，促进其自主神经功能的恢复，改善营养状况和局部血压循环，自主运动出现后，鼓励其离床进行行走训练，循序渐进，直到恢复运动功能。(2)针对语言障碍的康复训练。加强与患者的沟通，通过了解患者情况后，提出患者感兴趣的话题，以继发其兴趣和积极性，在交流过程直到患者发音，并通过反复练习听读强化刺激，从简到繁，注意给予鼓励和支持，持之以恒，以逐步恢复语言功能。(3)减少复发的措施。对患者基本疾病包括心脏病、高血压、糖尿病等进行积极防治，并禁烟禁酒，指导患者避免情绪过激，保持平和的心态，以减少复发。(4)后遗症康复。对于挛缩畸形、痉挛、肌力减退，甚至软瘫后遗症患者，应继续强化功能训练，充分利用残存功能，避免肌肉萎缩和功能退化。

1．3评价指标以简易Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)评价康复前后肢体运动能力，满分100分，FMA评分越高，表示肢体运动能力越好[4]。以NIHSS量表对康复前后神经功能缺损程度进行评分，NIHSS总评分45分，评分越高表明患者神经缺损越严重[5]。以巴塞尔指数(Barthel)评价患者康复前后的生活质量，Barthel指数总分100分，Barthel指数越高，生活质量越好[6]。

2 结果

2．1 2组总有效率比较康复Ⅱ组总有效率高于康复Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．2 2组FMA评分、Barthel指数、NIHSS评分比较康复前2组FMA评分、Barthel指数、NIHSS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；康复后2组上述指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组总有效率比较 [n(%)]

表2 2组FMA评分、Barthel指数、NIHSS评分比较分)

3 讨论

脑出血恢复期一般是在脑出血后2～4周，恢复期患者生命体征趋于平稳，此阶段的康复护理旨在促进患肢、言语等功能的进一步恢复[7-8]。在中国，脑出血占全部脑卒中比例>30%，而西方国家约为15%，中西方差异明显。脑出血导致的神经功能缺损通常较脑梗死更严重，其病死率及致残率更高。有证据表明，脑出血幸存者的早期康复训练可能会使运动功能有较好的恢复，同时心理功能、生活质量都会改善[1，9-10]。然而，这来源于以前的小样本研究，对于所有卒中亚型的大型Ⅲ期还有待进一步研究。在危险因素、脑卒中机制、急性护理干预措施和结局方面，脑出血患者可能与缺血性脑卒中患者不同，如脑出血患者不太可能在卒中单元进行管理，且不太可能接受早期专职医疗干预，而这与卒中严重程度无关。脑出血管理的临床指南建议在早期阶段密切监测并严格控制血压，这可能会导致这些患者不愿意实施早期积极治疗，尽管指南也建议尽早开始康复治疗[11-12]。

针对性康复从肢体功能康复、语言功能康复、预防复发、后遗症康复等几个方面开展针对性康复措施，有效促进患者肢体、语言功能的恢复，预防复发和功能的减退，对提升患者生活质量有显著作用。同时，康复训练也降低了残疾率，减轻了患者家庭和社会负担，有良好的社会经济效益[13-14]。

目前临床关于何时开始康复仍然存在争论。然而，普遍认为脑出血患者应比缺血性脑卒中患者开始康复时间更晚，尽管这一观点缺乏相关证据。因此，仍需要脑出血后早期康复的安全性和有效性的数据[15-17]。另外，接受早期康复训练的脑出血患者比单纯接受标准治疗的患者住院时间短，6个月的生存率和生活质量显著提高，日常生活独立性更高，且心理健康得到改善[18-20]。有研究提供了早期康复训练对脑出血患者有益的证据，虽然总体病死率低于所估计的总体病死率，但其有效率低于干预组预期值30%[1，21-23]。虽现有的证据仍然有限，但与最近一项在一般卒中人群中进行的第二阶段或试点研究报告的结果相似[24]。其他较小的试点研究，如挪威和瑞典的早期康复研究也表明，尽早康复是安全和可行的。而这两项研究中的参与者人数很少，患者仅接受3个月的随访。这可能需要更长时间的随访(≥6个月)来证明早期康复训练的全部益处[28]。研究发现，与标准护理组相比，较短的住院时间和早期开始康复，使脑出血患者返回家后更有可能继续积极主动康复。而标准护理组患者有更多的依赖，这导致长期康复效果差；也可能是因其意识到未被分配到早期康复治疗组，造成偏见。这需要进一步的研究确定早期康复训练在出院后的长期影响[26-27]。

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