芬太尼在早产儿PICC置管中镇痛效果的研究

谭瑞贞 黄倩怡 邓玉环 冯惠华 黄朝梅

据统计，2015 年美国的早产儿发生率约为11.39%[1]。陈丽莲等[2]的研究表明，住院期间平均每例早产儿经历(74.4±18.2) 次致痛性操作。早产儿面临的大量、反复的疼痛刺激，是引起早产儿认知、情感、运动障碍和社会适应不良等问题的重要因素之一[3-5]。静脉穿刺是早产儿在住院期间出现疼痛最多的操作之一，经外周静脉中心置管术(PICC)虽然一定程度上减少了静脉穿刺的次数，明显减少疼痛刺激[6]，但是PICC的操作过程中也会给患儿带来一定的疼痛[7-8]。因此在PICC置管过程中进行疼痛干预，减少患儿的疼痛刺激显得尤为重要。本研究对在我院住院需行PICC置管的极低出生体质量患儿应用非营养性吸吮(non-nutritive sucking, NNS)、静脉滴注芬太尼的方法缓解患儿疼痛，并对比其效果，旨在探讨临床合理、有效减轻早产极低出生体质量患儿PICC置管疼痛的干预方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年7月-2017年6月在我院新生儿科住院需要进行PICC置管的120例早产低出生体质量儿为研究对象。纳入标准：①胎龄<37周的早产儿；②体质量1 000～1 499 g；③血管情况不佳，如细小、较脆等，预计PICC置管困难、操作时间长的患儿；④对枸橼酸芬太尼无药物过敏史；⑤征得监护人知情同意。排除标准：①PICC置管前30 min内使用过静脉镇痛剂或镇静剂；②不适用非营养性吸吮者，如经口气管插管、口腔有畸形等。采用随机数字表法将研究对象随机分为3组：非营养性吸吮组、芬太尼组和对照组，每组各40例。各组患儿胎龄、出生体质量及置管日龄比较，差异均无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 3组患儿一般情况比较 (n=40，±s)

1.2 方法

3组早产极低出生体质量患儿均由1名护理人员进行PICC置管及采用相应干预措施，另2名经专业培训的护理人员分别在PICC置管前15 s、穿刺时、送管时、固定时及操作后30 s对3组患儿进行疼痛评分。非营养性吸吮组从消毒皮肤开始给予患儿口中放置安慰奶嘴，直至PICC导管固定完成后停止，全程保持安慰奶嘴在患儿口中；芬太尼组在置管前30 min给予枸橼酸芬太尼(由宜昌人福药业有限责任公司生产，批号1150706)1μg/(kg·h)持续静脉滴注，直至PICC导管固定完成后停止；对照组不采用任何干预方法，患儿安静时按PICC置管操作流程进行操作。

1.3 评价指标

采用早产儿疼痛评估量表(premature infant pain profile，PIPP)[9]在置管前15 s、穿刺时、送管时、固定时、置管30 s进行疼痛评分。PIPP总分为7项评分之和，最低为0分，最高为21分，得分越高表明疼痛越显著。比较3组PICC置管的穿刺次数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组患儿在PICC置管各时段的PIPP评分比较

置管前15 s，非营养性吸吮组、芬太尼组与对照组患儿PIPP评分比较，差异无统计学意义；穿刺时、送管时、固定时及置管后30 s，3组患儿PIPP评分比较，差异均有统计学意义，且芬太尼组患儿PIPP评分低于非营养性吸吮组，差异均有统计学意义(表2)。

表2 不同组间置管前后的PIPP评分比较±s，分)

注：a为与对照组比较P<0.05，b为与非营养性吸吮比较P<0.05。

2.2 3组患儿PICC置管的穿刺次数比较

3组PICC置管的穿刺次数比较，差异有统计学意义；组间比较显示，非营养性吸吮组和芬太尼组穿刺次数少于对照组，非营养性吸吮和芬太尼组穿刺次数比较，差异无统计学意义。见表3。

表3 不同组间PICC置管的穿刺次数比较±s，次)

注：3组比较，F=94.908，P<0.001，a与对照组比较P<0.05，b与非营养性吸吮比较P>0.05。

3 讨论

早产儿尤其是极低出生体质量患儿，各器官发育未成熟、免疫力低、住院时间长、并发症多、死亡率高。研究[10]发现，极低出生体质量患儿在住院的前2周平均要接受134次操作，其中83.9%属于疼痛性操作。在孕中晚期，由于胎儿痛觉相关通路的形成[11]，抑制系统发育的不完善，新生儿感知的疼痛较成人更强烈和持久[12-14]，而早产儿感受疼痛的能力可能比足月儿更敏感[15]。疼痛对极低出生体质量患儿的影响甚大，如心率加快、血压升高、血氧饱和度下降、影响睡眠状态，甚至进一步加重病情和增加病死率；远期影响亦可导致儿童期注意力不集中、认知障碍和适应力差等。目前，早产极低出生体质量患儿疼痛的干预方法包括非药物疗法和药物干预，非药物疗法方法多样，如体位治疗、抚触、非营养性吸吮、口服糖水、袋鼠式护理等，由于风险低、简单易行，在国内外疼痛干预中应用广泛；药物干预包括全身应用阿片类药物和非类固醇类镇痛药，应用局部麻醉药和镇痛药。国内外对缓解早产儿PICC置管操作性疼痛的干预研究多为非营养性吸吮、复方利多卡因软膏局部涂抹，但应用芬太尼镇痛少有报道。

本研究比较了非营养性吸吮组、芬太尼组进行疼痛干预的效果。结果显示，各组患儿在PICC置管前15 s PIPP评分比较，差异无统计学意义。PICC置管穿刺时、送管时，非营养性吸吮组与对照组PIPP评分比较，差异有统计学意义，而在固定时和置管后30 s，PIPP评分无统计学差异，说明非营养性吸吮能缓解PICC置管穿刺时、送管时的疼痛。这与王盘妹等[16]在PICC置管穿刺时、送管时、固定时疼痛评分均有统计学意义不尽一致，可能与研究样本量少、病情存在差异等有关。非营养性吸吮可通过刺激口腔触觉感受器、提高疼痛阈值及促进5-羟色胺分泌而达到镇痛效果，同时非营养性吸吮还可改善呼吸、提高氧饱和度、减轻由操作引起的疼痛[17]。但值得关注的是，对于经口气管插管、口腔有畸形等患儿并不适合应用非营养性吸吮。胚胎在第12～15周开始出现吸吮动作，29～31周吸吮动作迅速发育，到32～34周基本发育成熟，对于胎龄较小的患儿也因吸吮动作未发育成熟而不适用非营养性吸吮。

芬太尼是合成的阿片类药物，能快速通过血-脑屏障，并作用于中枢神经系统，具有起效快、镇痛强的作用，也不会因持续输注而在机体内大量聚集，目前在临床上已经得到广泛应用。本研究发现，在PICC置管、穿刺、送管、固定时，芬太尼组与非营养性吸吮组PIPP评分均低于对照组；进一步分析发现，芬太尼组PIPP评分低于非营养性吸吮组，提示静脉滴注芬太尼在PICC置管中有镇痛效果，且与非营养性吸吮相比，镇痛效果更明显。本研究中芬太尼组在PICC置管前30 min开始持续静脉滴注，保证了稳定的血药浓度，可缓解患儿在PICC置管中的应激反应，达到良好的镇痛效果，且可应用于经口插管有创通气、胎龄较小而不能应用非营养性吸吮的患儿。有较多研究[18-21]发现，持续静脉输注芬太尼应用于新生儿/早产儿机械通气中，有较好的镇痛和抗应激作用。本研究未将经口气管插管患儿纳入研究范围，经口插管患儿是否可通过静脉滴注芬太尼对PICC置管进行疼痛干预，值得下一步研究。

本研究还发现，非营养性吸吮组和芬太尼组的穿刺次数均少于对照组，而芬太尼组与非营养性吸吮组穿刺次数比较，差异无统计学意义，提示芬太尼在减少穿刺次数方面较非营养性吸吮无明显优势。本研究中非营养性吸吮组和芬太尼组可减少PICC穿刺次数，分析原因可能为患儿镇痛效果较好、保持安静状态，较未经疼痛干预时更利于穿刺成功，从而减少穿刺次数。但静脉置管是否成功受患儿自身血管状态、穿刺操作人员技术等多种因素影响，是否与疼痛干预有关尚需进一步研究。

综上所述，非营养吸吮及芬太尼镇痛能缓解早产儿PICC置管过程中的疼痛，减少穿刺次数，且芬太尼镇痛效果更明显，值得在临床中推广。但芬太尼能否作为早产极低出生体质量患儿PICC置管镇痛的常规治疗手段，目前仍无确切依据。临床应用需充分考虑各种影响因素，选择效果良好的干预措施。

参考文献

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